交通安全出行承諾書

時間：2024-09-11 00:31:10 承諾書我要投稿

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交通安全出行承諾書

　　現(xiàn)如今，越來越多人會去使用承諾書，承諾書是承諾人對要約人的要約完全同意的意思，表示以書面形式。大家知道承諾書的格式嗎？下面是小編精心整理的交通安全出行承諾書，歡迎大家分享。

交通安全出行承諾書

交通安全出行承諾書1

　　為加強車輛及其駕駛員的安全監(jiān)督管理和交通安全，消除事故隱患，杜絕重、特大事故的.發(fā)生，特作如下承諾：

　　一、堅持“安全第一、預防為主”的方針，高度重視車輛安全運行，千萬不能麻痹大意，要有對社會、對家庭、對自己負責的精神開好安全車。

　　二、增強安全運行觀念和法律意識，主動做好安全運行防范工作，自覺接受公安交警人員的檢查，服從管理，聽從指揮。

　　三、自覺遵守交通管理法規(guī)，嚴格按照安全操作規(guī)程作業(yè)，杜絕各類違章行為。嚴禁無證駕駛；嚴禁駕駛操作帶病車輛，發(fā)現(xiàn)車輛有故障要極時上報，待排除故障后才允許行駛；嚴禁駕駛操作未經(jīng)檢驗合格的車輛；嚴禁疲勞開車、酒后駕駛或駕駛與準駕車型不符的車輛。

　　四、嚴格按照規(guī)定時間參加年檢審，上路行駛時必須攜帶有效的駕駛證、行駛證，做到牌證齊全，車況良好，車輛安全部件完整有效。車輛必須依法懸掛號牌（前后各一塊）。

　　五、遵守職業(yè)道德，安全行車、文明行車。不搶道占道行駛，不違規(guī)運輸危險品，不違規(guī)超載，如有超載現(xiàn)象一經(jīng)查處，責任自負。

　　六、保證車輛內外干凈整潔，做到車容整潔。

　　承諾人：xx

　　簽定日期：20xx年x月x日

交通安全出行承諾書2

　　文明交通秩序是展示城市形象、提升城市品位的重要標志，自覺遵守交通法規(guī)，摒棄不文明行為，是每個市民的責任與義務。為爭創(chuàng)第七屆全國文明城市，打造和諧暢通、安全有序的城市交通環(huán)境，在此倡議每一位黨員干部，為廣大市民樹立表率，自覺抵制交通違法，摒棄交通陋習，簽下這份《龍巖市文明交通出行承諾書》。

　　一、爭做“文明交通，安全出行”的參與者

　　嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》《龍巖市文明行為促進條約》等法律法規(guī)，自覺學習和掌握道路交通安全常識，不斷增強文明交通意識。堅持低碳綠色出行，大力倡導機動車禮讓斑馬線、機動車按序排隊通行、機動車有序停放、文明使用車燈、行人和非機動車各行其道、行人和非機動車過街遵守信號等文明交通行為，做到文明出行。

　　二、爭做“文明交通，安全出行”的`推動者

　　積極參加文明交通志愿服務活動，開展文明交通宣傳，勸導交通違法，糾正不文明交通行為。提醒親友遠離闖紅燈、酒駕、違停、超速超載、路口違法穿插和行人過路口不走人行橫道等不良違法行為，主動向身邊的人宣傳“車讓人、人守規(guī)”理念，示范帶動更多的人遵守交規(guī)、文明出行。

　　三、爭做“文明交通，安全出行”的踐行者

　　自覺遵守交通法規(guī)，堅決抵制酒后開車、疲勞駕駛、超速行駛、闖紅燈、隨意鳴笛、強行超車、超員超載等危險駕駛行為，自覺摒棄機動車隨意變更車道、占用應急車道、開車不系安全帶、行人過街闖紅燈、跨越隔離設施等交通陋習，自覺服從交警和現(xiàn)場管理人員的指揮，養(yǎng)成文明出行的良好習慣。

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

交通安全出行承諾書3

　　為加強我鄉(xiāng)道路交通安全生產管理，進一步預防和減少道路交通事故，切實維護四都人民群眾生命財產安全，我愿意為四都的道路交通安全貢獻出一份自己的力量。帶頭遵守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，切實增強責任意識，認真履行公民職責，確保圓滿完成各項工作任務。現(xiàn)公開承諾如下：

　　1、本人保證持證駕駛，所擁有的車輛上戶后上路行駛。

　　2、絕不違章載人、非法載客營運。

　　3、絕不帶病作業(yè)，不駕駛報廢的車輛上路行駛。

　　4、不無證駕駛、不酒后駕駛、不駕駛無牌無證、未保險、未年檢的車輛。不疲勞駕駛機動車和超載超員。

　　5、按時年檢、年審，不低照高駕，不駕駛未年檢車輛上路行駛。

　　6、遵守交通規(guī)則，絕不酒后駕車，超速行駛。

　　7、堅決服從有關部門人員的'監(jiān)督檢查，遵紀守法文明駕駛，嚴格遵守《農用拖拉機及駕駛人員安全監(jiān)理規(guī)定》、《湖南省農機管理條例》、《中華人民共和國道路交通安全法》。

　　8.加強安全學習，努力提高駕駛水平，積極參加鄉(xiāng)辦交通安全學習活動。

　　本人自愿遵守以上守則，對本人行為負責，做文明守法公民。本人愿與全社會一起，共建安全、暢通、文明和諧的交通環(huán)境。

　　承諾人：XXX

　　20xx年X月X日

交通安全出行承諾書4

　　公司各部門的用車時間和用車次數(shù)不斷增加，經(jīng)公司研究決定，公司員工可有償使用駕駛公司車輛外出辦公。為進一步加強車輛駕駛人員的管理，最大限度的降低車輛駕駛的安全風險，保障乘車員工人身安全，公司制定本安全責任書。員工需簽訂《公司車輛使用協(xié)議書》及本責任書后方可使用公司車輛。

　　（一）、車輛使用流程

　　1、司機出車必須在“出車單”上注明車型、里程數(shù)。

　　2、出車返回后，必須寫清楚抵達具體時間、里程數(shù)。

　　（二）、車輛管理

　　1、公司車輛實行定時保養(yǎng)責任制。駕駛員發(fā)現(xiàn)無力排除之故障應及時報告其車輛保養(yǎng)負責人，不得帶病出車。

　　3、車輛為運送公司商品及公務物品專用車輛、禁止公車私用。

　　4、車輛不得運載任何與業(yè)務無關的職員或物品。

　　5、車輛行前應特別注意安全檢查。

　　6、車輛行車途中應特別注意安全行駛及遵守交通規(guī)則，若有違規(guī)罰款，由駕駛員承擔。

　　7、車輛駕駛人必須具有駕照。

　　8、車輛駕駛人需身體健康，可勝任準駕車型的駕駛。單位車輛安全責任書

　　9、公司車輛不得借予本公司之外的人員非公使用。

　　10、熟悉駕駛車輛的工作原理及操作規(guī)程，熟悉中華人民共和國交通管理法規(guī)和公司交通安全管理規(guī)定，具有一般機械故障排除和車輛日常維護的技能，駕駛員操作符合安全行車的要求

　　（三）、車輛保養(yǎng)：

　　1、車輛維修方式：逐步過渡到指定特約維修廠維修。

　　2、車輛行駛途中發(fā)生故障或其他耗損急需修復，更換零件時，應事先電話通知公司車輛保養(yǎng)指定人同意。

　　3、如因駕駛員使用不當疏于保養(yǎng)，致使車輛損壞或機件故障，需追究有關人員的責任，并全額賠償公司經(jīng)濟損失。

　　4、車輛如在公務途中遇不可抗拒之車禍發(fā)生，應先急救傷患人，向附近公安機關報案，并立即與公司負責人聯(lián)絡協(xié)助處理。

　　5、因意外事故造成車輛損壞，其損失在扣除保險公司理賠金額后，全額有車輛駕駛人承擔。

　　（四）、駕駛員管理規(guī)定：

　　1、公司司機必須遵守《中華人民共和國道路交通管理條例》及有關交通安全管理的規(guī)章規(guī)則，安全駕車。并遵守本公司其他相關的規(guī)章制度。

　　2、交通違章罰款由車輛駕駛人全額承擔。單位車輛安全責任書

　　3、車輛駕駛人應愛惜公司車輛，要注意車輛的保養(yǎng)，出車前應檢查車輛的.主要機件，確保車輛能安全正常行駛。

　　4、車輛駕駛人用車后需擦洗自己所開車輛，以保持車輛的清潔（包括車內，車外和引擎的清潔）。

　　5、出車前，要例行檢查車輛的水、電、油及其他性能是否正常，發(fā)現(xiàn)不正常時，要立即加補或調整。出車回來，要檢查存油量，發(fā)現(xiàn)存油不足一格時，立即加油，不得出車時才臨時去加油。

　　6、車輛駕駛人發(fā)現(xiàn)所駕車輛有故障時要立即維修，不會檢修的，應立即報告車輛負責人，需維修的，到車輛負責人處辦填寫維修單，經(jīng)審核批準后，將車輛送廠維修。

　　7、出車在外或出車歸來停放車輛，一定要注意先取停放地點和位置，不能在不準停放的路段或危險地段停車，車輛駕駛人離開車輛時，要鎖好保險鎖，防止車輛被盜。

　　8、車輛駕駛人對自己所開車輛的各種證件的有效性應常檢查，出車時一定保證證件齊全。

　　9、晚間駕駛車輛要注意休息，不準開疲勞車，不準酒后駕車。

　　10、車輛駕駛過程中一定要遵守交通規(guī)則，文明開車，不準危險駕車（包括高速、爬頭、緊跟、爭道、塞車等）。

　　11、車輛駕駛人出車前應檢查合同證照齊全、因證照不齊導致違章罰款由車輛駕駛人全額承擔。

　　12、工作時間之外，應將車輛停放適當?shù)攸c保管，不準私自用車。

　　13、車輛駕駛人不得將車輛交給他人駕駛或練習駕駛；嚴禁將車輛交給無證人員駕駛；任何人不得利用公司車輛學開車。

　　承諾人：xx

　　簽定日期：20xx年x月x日

交通安全出行承諾書5

　　和諧、暢通、文明、有序的道路交通環(huán)境是我們生活中不可缺少的`，構建文明和諧交通，我們每一個駕駛員肩負著不可推卸的責任，在此，我鄭重承諾：

　　一、自覺嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》和《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》；

　　二、自覺抵制危險駕駛行為，做到堅決不酒后駕駛、超速駕駛、疲勞駕駛、強行超車、超載超員；

　　三、愛護環(huán)境，做到開車時不往車外丟扔雜物，不向車窗外吐痰，亂扔垃圾、煙頭、果皮；

　　四、安全駕駛，做到行車時系好安全帶，不接聽電話，不吸煙，不亂鳴笛，不壓雙黃實線掉頭，不亂停亂放；

　　五、文明行車，做到機動車不隨意變更車道、占用應急車道，文明正確使用車燈，禮讓斑馬線，按序排隊通行、有序停車，不闖紅燈。

　　承諾人：xxx

　　20xx年xx月xx日

交通安全出行承諾書6

　　交通文明關系到每一個學生和家庭的幸福，也是現(xiàn)代學生必備的基本素質。為了創(chuàng)建平安、文明寮步，共建有序、安全、暢通的交通環(huán)境，我愿意在遵守交通安全方面作出如下鄭重承諾：

　　一、認真學習有關交通法規(guī)和安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。

　　二、嚴格遵守行人應該遵守的交通法規(guī)和交通信號，做到“一停二看三通過”，紅燈停、綠燈行，杜絕闖紅燈、不隨意橫過馬路，走人行橫道或過街天橋，不翻越護欄，不橫穿綠化帶等。

　　三、嚴格遵守乘車時應該遵守的交通法規(guī)，不將頭手伸出窗外，上車時不擁擠，遵守“先下后上”規(guī)則，文明讓座，下車時不急于橫過馬路。同時，不搭乘超載的車輛，不搭乘車況不好的`車輛，不搭乘駕駛員有問題（酒后、疲勞等）的車輛，不搭乘無牌照、報廢車輛。

　　四、在公路上行走，要走人行道（離路邊不能超1米）；沒有人行道的要靠右邊行走，要注意周圍情況，不要東張西望、邊走邊看書報或做其他事情，不相互追逐、打鬧、嬉戲。

　　五、為了自己的安全，家庭的幸福，做到不駕乘電動車自行車上公路。

　　六、積極參加學校、公安交通部開展的交通文明志愿者勸導活動，并監(jiān)督家長遵守交通法規(guī)，做一個講文明、守交通的現(xiàn)代學生。請各位交警、老師、家長監(jiān)督。

　　承諾學生（簽字）：XX

　　承諾家長（簽字）：XX

　　監(jiān)督學校：XX幼兒園

　　監(jiān)督部門：XX交警大隊

　　日期：20xx年X月X日

交通安全出行承諾書7

　　為了強化交通安全責任意識，明確管理和使用非機動車、機動車輛的安全責任和義務，維護道路交通秩序，保障自己和他人的人身、財產安全，本人自愿承諾并遵守、認真履行下列條款內容：

　　一、認真學習并自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》及相關《實施細則》，嚴格執(zhí)行當?shù)亟煌ò踩芾聿块T和單位的`車輛安全管理規(guī)章制度，堅持“安全第一、文明行車”、“寧停三分、不搶一秒”的職業(yè)行為準則。

　　二、積極參加單位組織的交通安全教育學習和培訓，接受單位定期安全知識、駕駛技能和機械常識的考核。

　　三、精心維護所駕車輛，嚴格落實車輛《三檢》制度，保持車輛技術狀況完好，嚴格按規(guī)程操作車輛，杜絕車輛機械事故的發(fā)生。

　　四、因下列原因發(fā)生交通事故，本人自愿接受交通安全管理部門和單位的相關處罰：

　　1、酒后、疲勞駕駛車輛，闖禁令標志、超速行車、野蠻駕駛；

　　2、違章?lián)屝校话匆?guī)定禮讓，未按規(guī)定倒車、調頭；

　　3、行經(jīng)路口不減速、不避讓優(yōu)先放行的機動車、非機動車和行人；

　　4、持無效《駕駛證》駕車或駕駛與《駕駛證》準駕車型不相符的車輛，《駕駛證》被暫扣期間駕駛機動車，駕駛無效《機動車行駛證》的車輛；

　　5、造成交通事故后擅離事故現(xiàn)場或逃逸；

　　6、造成交通事故后不按規(guī)定報告給單位領導、安全管理部門和保險公司；

　　7、出私車、將車交給非司機駕駛或交給未經(jīng)單位考核批準的其他司機駕駛；

　　8、其它嚴重違法行為。

　　承諾人：xx

　　簽定日期：20xx年x月x日

交通安全出行承諾書8

　　1、爭做“文明交通，安全出行”的參與者

　　2、爭做“文明交通，安全出行”的推動者

　　積極參加文明交通志愿服務活動，開展文明交通宣傳，勸導交通違法，糾正不文明交通行為。提醒親友遠離闖紅燈、酒駕、違停、超速超載、路口違法穿插和行人過路口不走人行橫道等不良違法行為，主動向身邊的'人宣傳“車讓人、人守規(guī)”理念，示范帶動更多的人遵守交規(guī)、文明出行。

　　3、爭做“文明交通，安全出行”的踐行者

　　文明交通，安全出行，從我做起！

　　承諾人：xxx

　　時間：20xx年x月x日

交通安全出行承諾書9

　　我自離校到xx頂崗實習，一定按規(guī)做好安全工作。

　　1、實習期間，服從實習單位的管理，虛心學習，接受實習指導教師的指導。除完成實習任務外，主動協(xié)助實習單位做一些力所能及的公益活動。

　　2、實習期間，嚴格遵守學院規(guī)定的'實習紀律；嚴格遵守實習單位的各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動紀律和安全要求。如因違反實習單位操作規(guī)程、安全規(guī)定等造成的自身或他人傷害以及給實習單位造成經(jīng)濟損失，由我本人承擔經(jīng)濟和法律責任。

　　3、實習手續(xù)辦理后到實習期滿返校前的安全責任亦由我本人承擔經(jīng)濟和法律責任。

　　我自愿承擔以上安全責任，特此承諾。

　　承諾人（學生本人）：xx

　　學生家長（簽名）：xx

　　學生所在系書記審閱意見：xx

日期：xx年x月x日

交通安全出行承諾書10

　　為加強交通安全責任意識，明確機動車輛在校內的`安全責任和義務，保障師生生命財產安全，確保本職工作和學校利益不受影響，本人在上海工商外國語職業(yè)學院就職期間，作出以下承諾：

　　一、嚴格遵守交通法規(guī)，遵守學校制定的車輛和道路交通管理規(guī)定，自覺服從安保人員指揮，車輛按學校指定區(qū)域停放。

　　二、車輛在校園內損壞或丟失學校不負賠償責任。

　　三、校內行車時，控制車速，主動避讓學生。機動車輛進入學校后，禁止鳴喇叭。

　　四、因違反《中華人民共和國道路安全交通法》及學校各項車輛、道路管理規(guī)定的'，由本人承擔全部責任。

　　承諾人：

　　日期：

交通安全出行承諾書11

　　為確保接送學生期間的交通安全，為創(chuàng)造良好的道路和校園交通安全環(huán)境，按照仙桃市綜治委和郭河鎮(zhèn)人民政府的文件精神，每個機動車駕駛員必須保證做到：

　　一、認真學習、自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《機動車交通事故快速處理辦法（試行）》，確保交通安全萬無一失。

　　二、樹立以人為本的思想，自覺遵守交通法規(guī)，出行時嚴格遵守公安交通部門發(fā)布的相關通告，做到文明行車、安全駕駛。

　　三、經(jīng)常對車輛進行檢查，凡發(fā)現(xiàn)安全性能不合格的.，要立即停駛修復，做好車輛的維修保養(yǎng)工作，保持車況良好，車輛有故障絕不上路行駛，堅持出車“三檢”制度，確保不出機械事故。

　　四、杜絕酒后開車、疲勞駕駛、超載、強行超車和超速行駛等嚴重違法現(xiàn)象發(fā)生。做到不開故障車，不開霸道車，服從交通指揮，確保安全，確保xx—xx學年不發(fā)生任何交通違法行為。

　　五、服從學校校車整治領導小組的管理，遵守學校交通安全管理的各項規(guī)定，自覺按交通標志、標線行駛停放，注意避讓騎車人和行人。

　　為自己、家人和他人的幸福，創(chuàng)建和諧社會從我做起。

　　承諾人：xxx

　　20xx年x月x日

交通安全出行承諾書12

　　我們生活在一個喧囂繁華的城鎮(zhèn)里，我們每天都要在行人、車輛擁擠的街道上行走，公司門口正在分半擴建維修，擁擠的車輛在我們眼前來來往往。因為上班趕時間不遵守交通法規(guī)或存有麻痹和僥幸心理，我們看到了血的事實，經(jīng)受了血的教訓。多少慘痛的教訓和血的代價讓我們深深地體悟到維護交通安全的重要性，遵守交通法規(guī)是我們應盡的責任和義務，只有遵守交通法規(guī)，平安才會伴我們一生，只有文明交通，事故才會與我們無緣。為了珍惜和關愛自己和他人的`生命，做一名自覺遵守交通法規(guī)的模范，我們承諾如下：

　　一、認真學習交通法規(guī)知識，自覺遵守交通法規(guī)規(guī)定，文明交通，各行其道，養(yǎng)成良好的交通習慣。

　　二、行路走人行道，沒有人行道的，須靠右邊行走;過馬路走斑馬線，不準穿越、倚坐人行道、車行道和鐵路道口的護欄。

　　三、乘車時不準攜帶易燃、易爆等危險物品，不準乘坐貨車、農用車、無牌無證以及非客運車輛。乘坐公交車時需在站臺等候，不得追車或強行攔車。

　　四、騎自行車、電瓶車和摩托車等非機動車時要走非機動車道，騎車時不戴耳塞聽歌，不雙手離車，不攀扶其他車輛或手中持物行駛;不牽引車輛或被其他車輛牽引，不扶身并行，互相追逐曲折競駛;進出公司大門時要減速慢行或下車推行，未戴頭盔或無駕駛證不駕駛摩托車，不違規(guī)帶人，不駕駛“三無”車輛。

　　五、駕駛機動車輛時，不酒后或服用藥物后駕駛，做到開車不喝酒，酒后不開車;不無證駕車、不闖紅燈不飚車，自覺遵守交通規(guī)定。

　　生命只有一次，遵守交通法規(guī)，就是珍愛生命，我們要從自身做起，增強交通安全意識，積極維護交通秩序，行安全路，做文明人，

　　以上承諾我堅決遵守，若有違反后果自負。

　　承諾人：XXX

　　20xx年X月X日

交通安全出行承諾書13

　　為安全正常使用公司車輛，特此承諾如下：

　　一、(品牌)(牌照)由我本人保管車輛，我保證遵守國家交通安全法規(guī)和公司車輛管理辦法，文明駕車安全行駛。不無證駕車、不醉酒駕車、不違章駕車、車輛不帶病行駛、車輛不擅自借與公司以外的人員駕駛和使用，否則造成的車輛損壞、違章違法和交通事故等費用均由我本人承擔。

　　二、本人所保管車輛服從公司統(tǒng)一調度指揮。接受公司總經(jīng)辦和市場部監(jiān)督管理，不使用公司車輛牟取私利。

　　三、我所保管的'公司車輛原則上只用于公司事務。個人確有需要，必須公司總經(jīng)理同意。私用期間的費用均由我本人負責承擔。

　　四、不論公私事，車輛使用中違反交通法規(guī)被罰款及由此產生的滯納金等均由我本人負擔。

　　五、發(fā)生交通事故應第一時間向交管部門、保險部門進行報案，并報備市場部。如因工作事務外出而產生交通事故，事故中我方因責任劃分產生的經(jīng)濟損失由公司承擔;如非工作事務私人用車而產生交通事故，事故中我方因責任劃分產生的經(jīng)濟損失由本人自行承擔。

　　以上承諾是我真實意思的表達，并堅決照辦執(zhí)行，請公司監(jiān)督。

　　承諾人：

　　日期：

交通安全出行承諾書14

　　安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一時的疏忽大意。為了進一步增強學生的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性，保障每一個學生的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，我校開展自覺遵守交通規(guī)則、文明出行的承諾活動。

　　作為學生家長，我承諾：

　　1.不使用無證、無牌、報廢車輛，農用車、三輪車、手扶車、“病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學生，不酒后駕駛車輛接送學生(提醒學生如果上車后才發(fā)現(xiàn)駕駛員身上有酒味，可讓其停車后另乘其他車輛)。

　　2.嚴格遵守“四不”原則，即：不包乘“三證”不全的車輛；不搭乘超員、超載等有問題車輛；不搭乘三輪車、農用運輸車、拖拉機等車況不好的車輛；不搭乘駕駛員有問題(酒后、疲勞等)車輛。及時與自雇接送車主、駕駛人簽訂安全行車責任書。

　　3.對孩子履行監(jiān)護人義務，保障孩子在校外的'交通安全。加強對孩子的交通安全教育，一定督促好孩子認真學習交通法規(guī)和交通安全知識，提高安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全，并教育孩子自覺遵守交通安全法規(guī)。發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

　　4.教育孩子在上下學途中不得嬉戲打鬧，注意交通法規(guī)，過馬路時要注意交通信號標志，注意來往車輛，要靠右行走。提高子女的交通安全意識。

　　5.監(jiān)督并禁止不滿十二周歲的孩子騎自行車，監(jiān)督和禁止不滿16周歲的孩子騎電動自行車，監(jiān)督和禁止不滿18周歲的孩子騎摩托車，密切與學校溝通共同教育管理學生。

　　6.暴雨、高溫或冰雪等特殊天氣，我們家長或監(jiān)護人保證接送孩子。

　　7.違背上述承諾，出現(xiàn)安全事故責任自負。

　　單位負責人(蓋章或簽字)：xx

　　班主任(簽字)：xx

　　承諾人：xx年級班

學生家長(簽名)：xx

　　日期：xx年x月x日