慢病工作計劃

時間：2024-05-29 09:36:32 工作計劃我要投稿

慢病工作計劃15篇（經典）

　　光陰迅速，一眨眼就過去了，相信大家對即將到來的工作生活滿心期待吧！寫一份計劃，為接下來的工作做準備吧！那么你真正懂得怎么寫好計劃嗎？以下是小編為大家整理的慢病工作計劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

慢病工作計劃15篇（經典）

慢病工作計劃1

　　為了落實縣鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

　　2、對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達90%，糖尿病發現登記率應達90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的`檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

　　4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達90%，糖尿病達90%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢病工作計劃2

　　慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：

　　一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

　　二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。

　　三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：

　　1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血）

　　2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。

　　四、加強死亡報卡的管理

　　要求臨床醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。

　　五、加強就診患者的'宣教

　　切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

慢病工作計劃3

　　1 總論

　　20xx年2月，衛生部在全國社區工作會議上提出：要在全國范圍內推廣“雙向轉診制度”，鼓勵社區醫院實行“首診制”，實現“小病不出社區，大病及時轉診”。“雙向轉診”是根據病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式。縱向轉診，即下級醫療對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉至上級醫院就醫;反之，上級醫院對病情得到控制后相對穩定的病人，亦可轉至下級醫院繼續治療。橫向轉診，即綜合醫院可將病人轉至同級專科醫院治療，專科醫院亦可將出現其他癥狀的病人轉至同級綜合醫院處置[1]。同樣，不同的專科醫院之間也可進行上述轉診活動。

　　“雙向轉診制度”是今后我國衛生改革與發展的方向性問題，它可以有效地引導病人合理流動，促進衛生資源合理利用。目前我國建立“雙向轉診制度”仍要做許多工作，關鍵是做好區域衛生規劃。“雙向轉診制度”必須與醫療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規定合理就診。經濟上對不同級別醫院拉開收費標準;技術上規定病種分級診斷、治療和轉診標準，指導醫療服務供需雙方的行為，以保證“雙向轉診制度”的建立和實施。

　　2 材料與方法

　　2.1 參與單位在北京市朝陽區衛生局的統一組織下，北京市垂楊柳醫院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門5家社區衛生服務中心正式簽署了對口支援協議書，并成立數字化雙向轉診研究課題組。每周，我們醫院每天都會派中級職稱以上的醫生到各社區中心應診。

　　北京市垂楊柳醫院是北京東南部一所二級甲等醫院，合作的五個社區衛生服務中心均距離垂楊柳醫院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區衛生服務中心服務戶籍人口數9.4萬，十八里店社區衛生服務中心服務戶籍人口數17.6萬，勁松社區衛生服務中心服務戶籍人口12.9萬，南磨房社區衛生服務中心服務戶籍人口10.4萬和小紅門社區衛生服務中心服務戶籍人口7.5萬，五個社區衛生服務中心共計服務人口數合計約57.8萬人。

　　2.2 研究對象對五個社區服務中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫保身份，有上轉(社區衛生服務中心—醫院)和下轉(醫院—社區衛生服務中心)要求的病人。

　　2.3 轉診流程設計患者到垂楊柳醫院“協作社區衛生服務中心”就診時，如達到轉診要求，經社區服務中心審核同意，與垂楊柳醫院“社區醫療辦公室”協調，可直接進行轉診。其中，門診病人憑“協作社區”開具的轉診單轉至醫院急診、門診或醫技科室檢查;住院病人憑社區開具的轉診單和入院單轉至醫院相關病房。治愈的患者直接出院，由“協作社區”進行管理。醫院“社區醫療辦公室”還會定期通知患者來醫院復診。我院雙向轉診流程規定如下。

　　2.3.1 社區衛生服務機構病人轉入垂楊柳醫院

　　(1)非急診病人。由社區衛生服務機構的主管醫生填寫雙向轉診單，到垂楊柳醫院社區醫療辦公室安排就診。

　　(2)垂楊柳醫院社區醫療辦公室負責接待持有雙向轉診單的就診病人。

　　①單純取藥和單純檢查者可由社區醫療辦公室辦理。

　　②患者由社區辦公室辦理0元掛號，并轉到有關科室。

　　(3)有關科室接到雙向轉診單后，要及時接診，給予診治。

　　(4)需住院患者由社區醫療辦公室負責聯系優先安排住院。

　　(5)急、重癥患者由社區衛生服務機構開具雙向轉診單，而后由垂楊柳醫院社區醫療辦公室(夜間由總值班)聯系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。

　　2.3.2 垂楊柳醫院病人轉入社區衛生服務機構繼續治療

　　(1)垂楊柳醫院需要轉入社區繼續治療的病人，由主管醫生填寫雙向轉診單(轉診單由患者轉交社區醫生)，并電話通知社區衛生服務機構的工作人員。

　　(2)社區衛生機構接到轉診單后，優先安排患者的治療、康復。

　　(3)垂楊柳醫院的專科醫生根據病情的需要深入社區隨訪出院的病人。

　　2.4 數字化雙向轉診平臺的搭建有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網絡交換平臺，病人就可以在社區—醫院—社區進行雙向轉診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉診綠色通道。

　　2.4.1 網絡平臺的搭建考慮到網絡安全和方便臨床使用這兩個問題，網絡采用專線網接入的方式，為醫院和各社區服務中心接入光纖。專線網是獨立的，不與互聯網相連，這樣就保證了信息數據的安全和網絡的安全，也有效地防止了計算機病毒的侵入。專線網也可以與醫院和社區衛生服務中心的內部局域網相連，極大地方便了醫生的使用，醫生可在局域網用機上操作雙向轉診模塊，也節省了硬件系統的重復設置。網絡拓撲圖見圖1。

　　考慮到保護病人信息和權限問題，我們為相關操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統，不使用系統時，將其拔出，避免他人登錄查詢本系統，以致病人信息被泄露。

　　2.4.2 數字化雙向轉診管理系統雙向轉診平臺采用Linux操作系統，JAVA+ORACLE作為開發主要工具，通過WEB方式提供分布式應用。平臺分為住院情況、門診情況、社區衛生中心和疾病評估四大模塊。

　　住院和門診部分由醫院的醫生來操作，住院部分記錄患者在醫院的住院情況，由負責醫生來書寫患者的'住院經過、住院時情況，以及出院時情況和出院摘要，還可以根據患者的實際情況，為患者制定隨訪計劃，以便監測患者的病情。社區醫生和門診醫生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計劃、飲食計劃等。門診部分記錄患者的簡單門診病歷。社區部分可錄入患者的健康檔案。門診醫生和社區醫生也可以為患者制定相應的隨訪計劃。醫院的醫生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關的內容。

　　這樣為患者和醫生提供了極大的方便，患者不必攜帶眾多單據去醫院復診，醫生可以輕松地從系統中獲得患者的基本情況，還方便了專科醫生與全科醫生的交流，也方便了醫生全程監控患者的用藥、飲食、運動等情況。隨訪計劃表也方便了醫生提示患者復診。患者采用預約的方式來醫院專門設置的慢病門診進行復診，減少了患者的就診流程，同時也縮短了患者的就診時間，進一步解決看病難的問題。

　　3 結論

　　近幾年，HIS系統已經基本普及，北京市垂楊柳醫院電子病歷系統、PACS、LIS、RIS、手術麻醉系統均已運行，五個社區衛生服務中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉診系統正是在醫院HIS與社區HIS的基礎上構建起來的，但在系統的規劃和建設過程中，有幾方面的考慮。

　　3.1 與醫院HIS及社區HIS互聯病人在住院期間的病歷、醫囑，門診期間的診治情況等，病人在社區的健康檔案等內容，醫生都必須在平臺上錄入后，方可共享查詢。實際上這些內容在醫院HIS系統和社區HIS系統中均有與此相關的內容，而不需再進行二次錄入，可以直接調用及查詢，這樣就相應地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調用，包括一些病人到醫院門診和社區的就診信息以及住院期間的醫囑應該都可以查詢，方便各級醫生對病人的管理和指導。我們下一步的工作就是實現雙向轉診系統與醫院HIS和社區HIS之間的接口。

　　3.2 檢驗及檢查報告的查詢垂楊柳醫院信息化程度較高，醫生工作站可以直接調閱病人的檢驗檢查結果，尤其在心臟中心可以直接調用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動態影像資料也可以在醫生工作站隨時調閱。雖然社區醫生非常需要調閱到病人在醫院的檢查圖像，但由于圖像報告對網速和存儲要求比較高，所以本次課題沒有開展。這一要求可能會隨著網絡基礎建設和區域衛生信息化的開展而逐步實現。

　　3.3 遠程會診系統目前垂楊柳醫院的醫院信息系統使用的是內部局域網，與互聯網環境完全隔離，這在信息安全上是十分必要的。但在本次課題中發現，許多社區全科醫生需要醫院專科醫生提供專業指導，有時有圖像視頻的考慮，但由于網絡的局限，不能實現醫院與社區之間互聯互通。這對醫院與社區間資源共享、優勢互補，讓技術力量雄厚的綜合醫院對社區服務中心起到傳幫帶的作用有許多局限，不利于提高社區服務中心的業務水平。遠程會診系統完全可以加強醫院與社區服務站之間的合作，也大大地方便了病人的就近就醫。

　　總之，雙向轉診平臺的建立，健全了社區居民健康的分析與監測，實現了對疾病和健康的雙向監測;雙向轉診平臺的建立，提高了社區突發衛生事件的處理能力，提高了社區人才的素質，加強了多學科的合作，合理配置了衛生資源;雙向轉診平臺的建立，提高了社區衛生服務的質量和水平，讓大多數社區居民了解到常見病、慢性病的發病、基本知識和生活習慣，懂得如何通過健康的飲食、運動和生活方式來預防疾病的發生。

慢病工作計劃4

　　慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

　　（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

　　主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

　　1。規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的'居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

　　2。宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

　　3。居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

　　4。繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

　　（二）居家養老工作

　　1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，XX年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

　　2、XX年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

　　3、老年人慢病健康教育工作：XX年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

　　（三）家庭醫生式服務

　　根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

　　（四）、高血壓自我管理工作

　　根據去年衛疾控統一部署，在xx年**創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病工作計劃5

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例規范化管理的工作制度，由中心領導分管此項工作，責任落實到人。中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導。

　　2、利用18歲以上農民健康體檢，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，建立慢性病規范化管理記錄本，定期隨訪管理慢性病患者。提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓病的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標

　　1、完善社區居民健康檔案，將農民體檢結果按時錄入居民的健康檔案。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　（一）以服務團隊為基礎，建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

　　（二）、高血壓、糖尿病的管理

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者等慢性病患者記入服務團隊的慢性病規范化管理記錄本，進行管理。

　　３、高血壓患者的自我管理活動的`開展，在轄區內開展高血壓自我管理小組活動，組織培訓。加強社區居民高血壓自我管理。

　　（三）、按時完成國家及北京市腦卒中高危人群的篩查工作，同時完成20xx年篩查出的腦卒中高危人群隨訪、錄機工作。

　　（四）、社區一般人群的健康促進

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　１、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

　　２、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　４、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、培訓

　　按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

　　五、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　六、督導和考核

　　（一）、由中心對服務團隊進行督導和考核，考核意見及時反饋，進行改進工作。

　　（二）、考核指標

　　１、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；

　　２、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；

　　３、社區醫務人員是否按時參加培訓及培訓合格率；

　　４、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

　　５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；

　　６、高血壓、糖尿病控制率；

　　７、工作制度制定和實施情況；

　　８、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病工作計劃6

　　為了落實鎮鄉兩級公衛辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達90%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達100%，糖尿病發現登記率應達100%以上。

　　4.高血壓、糖尿病的上報資料準確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設專人負責社區各項慢病防治工作。

　　2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達100%，糖尿病達100%），規范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　4、掌握轄區65歲以上老年人群（常住人口）的`基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　20xx年1月1日

慢病工作計劃7

　　慢性病是一類發病率、病死率、致殘率極高的疾病，也是一類消耗巨大醫療費用和社會資源的疾病，開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，但由于社區衛生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形勢嚴峻。在具體實踐中我們發現，社區慢病管理效果普遍難以保證，相關工作往往到最后流于形式，難以為繼，慢病管理資料的收集方法選擇是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社區衛生服務慢病管理資料的收集方法進行總結，希望對其慢病管理工作有所幫助。

　　1 結合日常醫療衛生服務內容，針對重點人群建立慢病檔案

　　在社區門診工作中，對35歲以上就診患者首診測血壓，45歲以上就診患者首診檢測血糖，發現高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立慢病檔案，制定慢性病隨訪管理計劃，進行系統管理。60歲以上的就診患者全部建立健康檔案，隨時掌握他們病情的動態變化。對于普通就診患者，對其家庭成員的健康狀況進行了解，如有確診為慢病者，為其建立慢病檔案，進行系統管理。該種建檔方法，目標人群明確，針對性強，把日常工作和建檔工作結合起來，較易操作，把疾病診療與預防保健結合起來，體現防治結合的特色，檔案可以及時更新，提高利用率。

　　2 結合健康體檢，建立慢病管理檔案

　　建立和完善慢病檔案是一個長期持續的過程，確定轄區內的婦女，兒童，殘疾人，60歲以上老人等人群為重點服務對象，有計劃的對其進行免費健康體檢，從中篩選慢病管理人群是建立慢病檔案最行之有效的方法之一。該方法開展慢病管理，對政府或管理單位適當補助后減免體檢費用的情況下較為適宜。

　　3 通過入戶調查，建立慢病管理檔案

　　主要由社區衛生服務機構派專職人員完成該項工作，由于入戶收集工作存在一定難度，所以此方法僅作為日常門診和體檢方式建檔的補充。

　　4 通過計劃免疫反向追蹤慢病人群信息

　　我國從70年代正式開展計劃免疫，國家對計劃免疫非常重視，逐年加大財政投入及宣傳力度，廣大市民免疫預防的自覺性已相當高，各社區衛生服務機構計劃免疫工作開展規范而順暢，這為社區人深入居民家庭，進一步了解家庭成員的健康狀況提供了一個非常好的機會，從孩子計劃免疫檔案入手，收集其家庭的慢病檔案信息的方法經濟有效。

　　5 加快社區信息化的建設，擴展慢病資料采集途徑

　　通過與二、三級醫院的.聯網，實現住院患者信息資源共享，動態掌握轄區居民醫療活動的相關信息，為慢病檔案的建立和管理提供數據。

　　總之，如何加大社區慢病管理力度，充分發揮社區衛生慢病管理的優勢，慢病資料的收集尤為重要，實踐證明以上方法的有效結合，靈活運用是在目前社區社區衛生服務各方面條件尚未完全得到保證的情況下解決慢病資料收集的有效手段。

慢病工作計劃8

　　一、工作目標

　　扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　二、主要內容和工作任務

　　一是高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮、社區為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區村覆蓋率達30%以上，自我管理

　　活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動態管理達10%以上。

　　三是加強慢病監測報告工作。認真落實死因監測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協調，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監測報告，20xx年起，各村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，鄉村醫生對隨訪發現的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發病登記報告，對轄區各級醫療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。四是認真開展示范創建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創建成果，逐步擴大示范創建覆蓋面，高質量完成20xx年度基層醫療衛生單位示范創建任務，各類功能單位示范創建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行

　　年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　三、方法與步驟

　　1.高血壓

　　（一）篩查

　　1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

　　2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

　　3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的'生活方式指導。

　　（二）隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類干預

　　（1）對血壓控制滿意（收縮壓

　　1.高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛生室醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

　　2.隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　　3.村衛生室可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

　　4.發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

　　5.加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

　　6.每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

　　2.糖尿病

　　（一）篩查

　　對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

　　（二）隨訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

　　（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類干預

　　（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值）

　　四、培訓

　　強化基層技術培訓和指導。20xx年，組建鎮級基本公共衛生服務項目基層責任指導團隊，負責技術培訓、定期現場指導和督導評估。分片包干、責任到人，負責對轄區村衛生室的培訓、指導和考核。每年開展常規技術培訓達4次以上，督導檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實提高基本公共衛生服務能力和服務質量。按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。情況。我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

慢病工作計劃9

　　1.生產進度方面，根據項目實際情況，制定進度計劃。在項目實施過程中對實施情況不斷進行跟蹤檢查，收集有關實際進度的信息，比較實際進度與計劃進度的偏差，找出偏差產生的'原因和解決辦法，確定調整措施。隨后繼續檢查、分析、修正；再檢查、分析、修正……直至項目最終完成。

　　除自身因素外，實施過程中還需定期向客戶匯報和交流項目進展情況，對于客戶提出的新想法，及時研究討論，根據項目情況研究是否對項目設計做出修改及相應的進度計劃修改。

　　增加項目生產日志環節，內容盡量清晰明了，記錄每日工作分配情況、項目進度、客戶溝通反饋情況、遇到的問題和解決方法等，便于各方向跟蹤了解項目細節情況，為項目經驗總結提供依據。

　　2.質量控制方面，根據項目實際情況制定質量控制的具體標準。通過開會討論和質量月等方式，提高數據質量。

　　同時制定和完善現有規范、標準，例如：細化外業標準，分別制定廠區和城市的外業標準等。

　　互查、抽查、普查等方式相結合，通過項目質量檢查，審核項目績效，同時不斷總結項目質量改進措施。

　　3.隨著三維方向員工人數不斷擴大，人員管理問題日益凸顯。防止人才流失方面，在基本日常管理外，完善激勵機制，加強調動全部在崗員工工作積極性，提高解決問題能力，使整個團隊技術水平保持先進水平。例如，項目技術突破、編寫技術文檔等，給予透明明確的獎勵規定。效益考核方面，與時俱進，落后的模式需及時淘汰，既做到有付出有回報的效應，還要避免工作中不合格的工作量濫竽充數，增強項目組員工作責任心。

　　組織專業技術、項目管理、溝通表達等方面的培訓，培訓形式靈活，一本書、一套視頻、一個討論會等。保持持續學習的熱情，提升團隊整體水平。

　　人員考核，從德（思想政治表現與職業道德）、能（工作能力）、勤（工作積極性和工作態度）、績（工作成果）、個性（性格、思維特點）五個方面發覺并充分利用每個員工的能力。

慢病工作計劃10

　　x全年鎮總人口數58809，全鎮有16個行政村,。現有16個衛生室，4個衛生服務點，村級兼職慢病醫生23人，鎮級專職醫生1人。

　　一、20xx年慢病工作基本情況：

　　20xx年鎮慢病工作在區疾控中心的指導下，通過鎮、村兩級慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項工作任務。首先進一步鞏固和完善了門診就診測血壓制度，對于新發現的高血壓患者都能進行登記；其次，死因登記報告工作更加真實、準確、完整，死亡醫學證明開具率進一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關知識宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識；最后，積極開展慢性病普查活動，對新發現的慢病病人都能夠及時地進行建檔管理。

　　二、20xx年，根據慢性非傳染性疾病綜合防控示范區的創建工作及考評細則，特制定如下工作計劃：

　　（一）、進一步鞏固死因登記報告制度。

　　1、實行居民死亡醫學報告制度，持證火化率100%。

　　2、死亡醫學證明書填寫規范、準確。

　　3、及時上報人群死因的報表及死亡醫學第二聯。

　　4、每季度及時與民政部門核對死亡人員，并做好12個村額死因漏報調查工作。

　　（二）、進一步鞏固和完善腫瘤報告制度。各村衛生室、服務點對于本村的腫瘤患者要實行月報，對于漏報者要給予相應的處罰。

　　（三）、進一步加強心腦血管事件的監測與報告工作。

　　根據上級相關文件精神及要求，加強對全鎮心腦血管事件的監測、報告及管理工作，并建立心腦血管事件數據庫。對于已發病及多次發病的（中間間隔小于28天的）都要進行登記、上報、錄入。

　　（四）、執行門診就診測查血壓制度，提高高血壓病人的發現率、治療率、死亡率。

　　醫院內外中醫婦產科等科室門診開展對35周歲以上人群首診測量血壓工作，并在門診日記及時登記。測量率、登記率大于等于95%。并按旬進行匯總和下轉，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對病人進行跟蹤管理。

　　（五）、認真開展慢性病防治方面的宣傳培訓工作。

　　（六）、針對老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總人口的50%。另外，本年里將會免費給65歲以上的老年人進行健康檢查一次，對新發現的慢性病病人要及時地進行建檔管理。

　　（七）、

　　1、市、區組織的業務培訓。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的`宣傳工作，做到有計劃，有總結，有圖片并及時上報統計表。

　　（七）、及時擬定慢病年度工作計劃，并認真實施。

　　（八）、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項工作并裝訂檔案二月份，進一步完善門診首診測血壓工作

　　三月份，制定全年計劃，對鎮、村醫務人員進行醫務人員進行慢病相關知識培訓

　　四月份，做好各項宣傳日的宣傳工作

　　五月份，開展對死亡醫學證明書填寫的培訓工作六月份，做好迎接區疾控中心年中檢查七月份，對村進行慢病考核

　　八月份，督促各村做好對慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國科學愛牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國高血壓日的宣傳工作

　　十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進一步完善20xx年各項工作

慢病工作計劃11

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　3、高血壓患者的'隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

慢病工作計劃12

　　為了落實市、區防病工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據史家營衛生院20xx年初工作計劃，聯系我分管工作實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務目標

　　1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

　　2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3.完成20xx年家庭保健員培訓24人。對已完成培訓的.家庭保健員，每年必須做到1次面對面溝通。

　　4.將家庭醫生式服務真正利用起來，20xx年做到簽約率100%，服務率100%.

　　5.加強慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達到80%，治愈率達到65%，控制率達到50%。殘疾人隨訪率100%。

　　6.按上級要求完成轄區內60歲以上無社會養老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實《健康北京人全民健康促進十年行動規劃（20xx-20xx）》，開展健康知識普及，合理膳食，控煙行動，全民健身，保護視力，保護牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動等9項健康促進行動。

　　（二）具體措施（見各項工作實施方案）

　　1、各小組負責社區各項慢病防治工作。

　　2、對戶籍人口實施35歲以上農村居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記，規范管理和隨訪率均達100%。年初、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

　　4、完成轄區60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料更新檔案并統計成報表，按時上報。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育、危險因素干預及健康促進工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全。

　　8、通過慢病發藥、以及慢病管理的實際情況，發展家庭保健員24人。

慢病工作計劃13

　　慢性病的防治的重心在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。按照《國家基本公共衛生規范（20xx版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

　　一、總體工作目標

　　1、成立慢性病防治工作領導小組，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　二、高血壓工作目標

　　1、發現并積極登記高血壓患者。

　　2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

　　3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

　　4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。

　　5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血壓控制率達到60%以上。

　　三、糖尿病工作目標

　　1、發現并積極登記糖尿病患者。

　　2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

　　3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。

　　4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血糖控制率達到60%以上。

　　四、實施計劃

　　建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

　　（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

　　登記建檔和管理。

　　（二）、高血壓、糖尿病的管理

　　1、高血壓、糖尿病患者的檢出

　　利用健康體檢、中心衛生院和村衛生室的診療、首診測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的`高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

　　（四）、一般人群的健康促進

　　根據一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　在縣衛生局正確領導下和縣疾控中心的業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。

慢病工作計劃14

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規范(20xx版)和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

　　一、落實基本公共衛生服務規范

　　1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

　　2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

　　加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。

　　完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

　　4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

　　5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。

　　二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區

　　根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的'精神，為推動我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，今年在xx區開展慢病防控示范區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示范創建工作進行督導檢查。

　　三、全面啟動全民健康生活方式行動

　　為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區”、“示范食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

　　四、強化慢病防治人員業務培訓

　　為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少于2次。

　　五、組織開展工作督導評估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，并將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢病工作計劃15

　　一、工作目標

　　二、主要內容和工作任務

　　一是高危人群發現和干預.

　　進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮、社區為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　二是患者管理.

　　高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范開展自我管理活動轄區村覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內動態管理達10%以上。

　　三是加強慢病監測報告工作。

　　認真落實死因監測報告工作，報告數達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協調，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監測報告，20xx年起，各村衛生室要落實門診腦卒中、冠心病監測登記報告制度，實行門診醫生負責制，對各級醫療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發癥隨訪內容，鄉村醫生對隨訪發現的.腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發病登記報告，對轄區各級醫療機構確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質量。

　　四是認真開展示范創建工作。

　　鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創建成果，逐步擴大示范創建覆蓋面，高質量完成20xx年度基層醫療衛生單位示范創建任務，各類功能單位示范創建覆蓋率30%以上。五是做好信息數據的利用。年底（11月30日）將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規范化管理情況、控制情況、并發癥發生情況、死亡情況等諸方面進行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　三：方法與步驟

　　1.高血壓

　　（一）篩查

　　1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫院、社區衛生服務站就診時為其測量血壓。

　　3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　（二）隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類干預