慢性病管理工作總結

時間：2024-06-09 13:45:21 工作總結我要投稿

慢性病管理工作總結15篇（熱門）

　　總結是事后對某一階段的學習、工作或其完成情況加以回顧和分析的一種書面材料，通過它可以全面地、系統地了解以往的學習和工作情況，我想我們需要寫一份總結了吧。總結怎么寫才能發揮它的作用呢？下面是小編為大家收集的慢性病管理工作總結，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

慢性病管理工作總結15篇（熱門）

慢性病管理工作總結1

　　我們衛生院組織轄區各村村醫、全院職工，學習慢性病管理服務規范，高血壓糖尿病診斷，用藥指導，了解高血壓糖尿病防治知識，開展業務考試，培訓20人。

　　為繼續做好轄區慢性病管理工作，現將上半年慢性病管理工作情況總結如下：

　　第一，組織管理。

　　特設公共衛生慢病管理小組，由全科醫生、護士和公共衛生檔案人員組成，根據工作需要，分片負責慢病管理工作。

　　第二，服務對象。

　　本地區確診高血壓、2型糖尿病患者。

　　第三，服務的內容。

　　能夠按照考核標準的要求，按照國家制定的《慢性病病人管理服務規范》開展工作。

　　第四，數據管理。

　　慢性疾病病人的登記和隨訪工作主要由鄉村醫生負責，全科醫生、護士對資料、隨訪的真實性、表格填寫的完整性進行監督，每月隨訪結束后由公衛科檔案管理員將資料錄入計算機，然后將隨訪記錄本規范存檔，并及時統計、上報。到20xx年6月底，有4880名高血壓患者得到規范管理，另有高血壓79人死亡，16人新發高血壓病，完成了5173次隨訪，干預指導293人，體檢300人；有1118人得到規范管理，另有31人，死亡3人，另有1229人隨訪，指導干預指導111人，體檢55人。

　　第五，業務培訓。

　　第六，存在的問題。

　　經過半年多的.努力，慢性病管理工作取得了較大進展，但是在管理上還沒有達到預期的目標，主要表現在以下幾個方面：

　　一是相關人員慢性病防治知識不全面；

　　加強對高危人群的篩查工作。

　　三是加強針對性健康教育。

　　繼續加強對鄉村醫生的培訓，提高業務技能。

　　要加強對存在問題的改進，同時積極參加上級業務知識培訓和指導。

慢性病管理工作總結2

　　20xx年在衛生行政主管部門的正確領導下和上級業務主管部門的指導下，在醫院領導的大力支持下，緊緊圍繞年初疾控工作會議精神及各項目工作要求，強化責任目標管理，大力推進慢性病管理項目。現就20xx年工作開展情況總結如下：

　　高血壓、2型糖尿病患者及重型精神障礙患者，嚴格按照年初疾控工作會議上的要求，開展高血壓、2型糖尿病的防治工作，制定行之有效的`管理措施，扎實開展此項工作。

　　1、結合我鎮實際情況，制定行之有效計劃，明確責任和工作任務；

　　2、是為慢病患者免費體檢、測血壓、血糖；

　　3、大力宣傳慢病防治知識。按照方案要求開展慢病篩查登記；

　　4、慢性病管理實行家庭醫生責任制，每個村配備專業保健醫生一名，并順利完成了4季度的慢病患者隨訪工作，使轄區內慢性病患者和高危人群得到了主動監測和隨訪。

　　項目截止12月底登記高血壓人數652人，管理隨訪631人，規范管理612人，血壓達標人數584人；登記Ⅱ型糖尿病162人，管理隨訪159人，規范管理159人，血糖達標人數146；登記重癥精神病29人，管理隨訪29人，病情穩定29人。

　　5、按照疾控中心要求開展慢性病患者及惡性腫瘤患者監測工作，完成報告慢性病患者58例，惡性腫瘤患者的病39例。死因監測網絡直報工作順利進行，截止12月底死亡網絡報告65例。

　　存在不足

　　1、對村級督導有待加強，個別村醫不能按時限要求完成工作任務；

　　2、村級人員培訓有待加強

　　努力方向

　　總之，20xx年高峰鎮慢性病管理工作已基本完成任務，這與上級主管部門的督導和院領導的支持是分不開的，但與廣大群眾的要求還存在一定的差距。今后，我們將繼續加強項目工作，按上級要求，積極配合村級，以健康扶貧為契機加大項目宣傳，切實為廣大群眾做好服務。

慢性病管理工作總結3

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理，根據余杭區公共衛生服務工作要求，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加強老年人健康管理項目的規范管理，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮13個行政村以及各社區衛生服務站，從事基本公共衛生服務的人員按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及規范進行了全面細致的基本公共衛生管理服務業務培訓。從而使基本公共衛生慢性病和老年人健康管理工作規范化管理，總結如下：

　　一、制定慢性病管理工作計劃

　　根據余杭區公共衛生工作任務指標和考核的要求，結合我鎮實際情況，確定具體的管理目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標人群。各社區衛生服務站醫務人員（包括鄉村醫生）負責對本村（社區）高血壓、糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者和60歲以上老年人實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，老年人健康體檢表。填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮、村二級公共衛生管理項目的各自職責。鎮社區衛生服務中心負責培訓各社區衛生服務站醫務人員（鄉村醫生），負責轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我鎮基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、定期培訓慢性病管理人員

　　為了使我鎮慢性病管理工作順利實施，由社區衛生服務中心組織人員培訓轄區內各社區衛生服務站基本公共衛生管理服務項目管理人員，每季度一次，在中心四樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理管理工作進行了培訓，參加培訓40余人。用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及余杭區慢性病（高血壓、糖尿病）管理要求，指導各村社區衛生服務站公共衛生管理服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握高血壓、糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村社區衛生服務站公共衛生管理人員每月底上報本村（社區）慢性病患者的發現數和累計患病人數及老年人健康管理建檔人數和累計建檔人數，并按實施方案要求定期隨訪。

　　幫助患者及家屬了解高血壓、糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發生和給個人、家庭造成的影響，指導目標人群及老年人倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，為本村的慢性病和60歲以上老年人建立管理檔案，實行每人二年一次的農民健康體檢，每季度1次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和老年人健康管理達到規范管理。

　　三、全鎮慢性病管理工作總結

　　20xx年度，按余杭區公共衛生工作的要求，開展慢性病和老年人健康管理服務項目，全鎮13個行政村以及各社區衛生服務站，全面開展了慢性病（高血壓、糖尿病）和老年人健康管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員16人，全鎮家庭健康檔案建檔10465戶，建檔率為99.6％，高血壓患者管理數3895人，高血壓管理率為98.6%。糖尿病患者管理數684人，糖尿病管理率99.4%。90歲以上老年人服務數96人，服務率100%，弱勢人群服務數385人，服務率為100％，殘疾人服務數492人，服務率為100％。對查出的'慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規范管理。

　　四、待完善的問題和建議

　　通過一年的慢性病管理工作，全鎮防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之極個別鄉村醫生不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對各社區衛生服務站負責人和慢性病管理服務人員進一步加強業務培訓工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強服務功能，增強社區責任醫生的責任心，加快家庭健康檔案的信息化管理工作，從而使社區衛生服務管理工作更加規范化。

慢性病管理工作總結4

　　一、組織健全

　　根據新區要求陸凌居委建立市民健康自我管理小組，由健康教育干部擔任組織者，一起實施健康自我管理工作。“健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸福”，這是千真萬確的真理。通過開展多種形式的活動，達到積極倡導和促進居民掌握科學健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。

　　二、主要工作

　　16位組員每月一次開展活動，全年共11次。組員之間交流個人行動計劃執行情況，同時組織健康知識拓展培訓及核心知識點鞏固復訓活動。

　　自主性健康促進活動，包括組織健身活動（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社區志愿者服務（控煙勸導、愛衛義務勞動）等活動。同時要組織好“1傳10”健康促進傳播活動，鼓勵組員通過家庭以及社區等途徑，向周邊人群集聚傳播知識與技能，每人每年傳播對象不少于10人。大力宣傳健康生活方式：戒煙、戒酒、限鹽等。為組員樹立信心，鼓勵他們要積極參加社區醫生對健康知識的培訓指導。鼓勵組員相互勉勵，認真學習各種知識技能來維護健康。同時也提高了自身的健康素養，增進了自身的健康素質。

　　三、成果成效

　　健康自我管理小組以自我學習管理為主，每周一次測量血壓，與醫生一起制訂個人行為干預計劃、開展互相交流等多種形式，與組員互相學習、取長補短、控制血壓、限制食鹽量。經過近一年的實踐，健康自我管理小組取得了顯著的效果，16名組員在自我管理方法的`幫助下，提高信心，過上健康、幸福的生活。

　　希望我們的工作組通過健康自我管理方法的實踐，使之更加成熟、更實用、更有效，為社區居民們的健康和幸福發揮更大作用。

　　為加強社區慢性病病人的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年xx月xx日——2月x日組織慢性病患者自我管理活動，開展慢性病病人規范干預，指導慢性病患者自我管理。

　　此次活動共有117名慢病患者人參加，與會患者依次對自身患病情況、目前狀況、生活調理方式進行介紹。醫務人員從患者介紹中總結出其日常生活中存在的主要問題：對血壓及血糖的監測意識不夠強，飲食習慣不合理、嗜油及鹽，運動過少，對高血壓糖尿病的認識尚欠缺等。針對這些問題，醫務人員和慢病患者共同制定了相應活動安排和下次行動計劃。

　　本次活動慢病患者反響很大，都能主動發言、積極探討收到了很好的社會效應，使患者對疾病的認識更清晰化，主動化。為以后活動的開展打下了良好的基礎。

　　1、通過慢病自我管理小組的活動獲取了詳細的慢病相關信息資料，保證了其信息的真實和準確

　　2、提高了病員的自主性和積極性，在達到病員自我管理中，醫生僅起到引導作用；

　　3、為慢病患者、醫患之間提供了一個自由的信息交流平臺

　　4、醫、護、管分工協作，各司其職，協同作用提高了慢病診治和管理的質量，保證了依從性

　　5、順應慢病績效考核趨勢，對慢病管理內涵建設探索了一種可持續的方法

慢性病管理工作總結5

　　根據20xx年中國居民營養和慢性病狀況報告顯示，慢性病已經嚴重影響人類的健康。慢性病死亡人數占總死亡人數的比例超過85%，其中心腦血管疾病、癌癥和慢性呼吸系統疾病占到了79.4%。18歲以上人群高血壓患病率達到了25.2%，糖尿病患病率9.7%，慢性阻塞性肺病患病率9.9%。骨質疏松（20xx發布）：50歲以上人群患病率19.2%、65歲以上人群患病率32%。慢性病也是導致我省居民死亡的主要原因，同時各類健康危害因素流行水平呈現持續上升態勢。

　　為了探索慢病防控的新模式，省疾控中心在全省范圍內開展慢性病自我管理項目，提高群眾以自我為中心管理慢性病的意識。此次項目中我區組建了6個高血壓自我管理小組、3個糖尿病自我管理小組和1個高血脂自我管理小組，共計10個自我管理小組。目前項目工作已全部完成，現將工作總結如下：

　　一、項目前期培訓及準備：

　　全區10家鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心全部參與了此次項目工作，每家機構組建一個自我管理小組。9月4日，區疾控中心組織召開了項目培訓會議，培訓會上，講解了此次項目的實施方案、工作流程、時間安排等，并抽簽決定了每家醫院負責的自我管理小組類型。會后分發了此次項目開展配套的指導用書、手冊、健康工具等。為了提高社區患者參與此次項目的積極性，區疾控中心利用配套經費采購了小禮品，慢病患者每次參加自我管理項目都能獲得一個小禮品。同時為每個自我管理小組配備了白板和掛圖方便活動的開展。

　　二、項目實施過程及督導

　　經過前期的自我管理小組成員篩選，9月11日起，各自我管理小組分批次開始開展自我管理小組活動。在第一次活動前所有小組成員均簽署了知情同意書并進行了基線調查，了解參與活動的組員的基本情況。為了保證項目的質量，區疾控中心在每個小組第一次活動時均在活動現場進行項目質控和現場技術指導。對在現場督導中發現的'問題及時進行了糾正，并回答了組員們對此次項目的一些疑惑。在每個自我管理小組10次活動期間，區疾控中心成立了督導小組，定期對各小組的活動進行現場督導和臺賬資料的檢查，確保項目能夠高質量完成。每個小組十次活動結束后，均按照項目方案要求進行了評估問卷的調查，對比活動前后組員的各項變化。11月底各小組均完成了項目的全部工作并匯總上報了項目的各項總結資料。

　　三、項目評價：

　　此次項目，全區10個自我管理小組，參與的慢病患者共計150人，其中6個高血壓自我管理小組共計90人，3個糖尿病自我管理小組共計45人，1個高血脂自我管理小組共計15人。項目共計簽署知情同意150人，完成基線調查150人，完成評估問卷149人。小組活動平均出勤率：93.87%，全勤人數88人，參加9次活動37人，參加8次活動24人，8次及以下1人(10月24日因急性心梗死亡)。

　　賈汪區疾病預防控制中心

慢性病管理工作總結6

　　20xx年xxx中心衛生院基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）服務項目自開展工作以來。根據年初xxx衛生工作會議精神的總體要求，以深化醫療衛生體制改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性精神疾病管理服務項目管理與規范管理，同時根據xx省基本公共衛生慢性病及重性精神疾病患者管理服務項目指導方案，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮現有在冊高血壓、糖尿病用重性精神疾病患者進行管理。從而使基本公共衛生慢性病和重性精神疾病管理服務項目工作走向有序開展，現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案以舞鋼市《20xx年基本公共衛生服務老年人保健項目》、《20xx年基本公共衛生服務慢性病管理項目》指導方案為藍本，結合我院實際情況，確定具體的項目目標，對轄區內所3歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標人群，以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮、村兩級公共衛生管理項目的各級職責。由舞鋼市衛生局負責培訓指導我院業務工作，我院負責培訓村醫實施工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作。力爭全鎮基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施，由我院培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）等基本公共衛生項目培訓，以xxx市《20xx年基本公共衛生服務老年人保健項目》、《20xx年基本公共衛生服務慢性病管理項目》指導方案為藍本，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對個人，對家庭、對社會的`危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個疾病的發生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，督導村衛生室轄區內的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達到規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果。按照xxx市衛生局要求，開展慢性病和重性精神疾病管理服務項目，全鎮全面開展了慢性病（高血壓、2型糖尿病）和重性精神疾病的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員5人，查出高血壓疾病患者226人，建檔管理226人，建檔管理率00%，規范管理200人，規范管理率96.8%，Ⅱ型糖尿病患者357人，建檔管理357人，建檔管理率00%，規范管理350人，規范管理率96.8%。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪。

　　四、待完善的問題和建議公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鎮防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村不夠重視。建檔工作難開展。三是慢性病患者積極性不高。很多隨訪都得上門。精神病管理人員沒得到培訓業務不熟練，加強業務培訓，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強村公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，幫助、指導慢性病和精神障礙患者醫療、康復，減少慢性病和精神疾病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結7

　　為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，按照市衛生局及本中心要求，我站對轄區內居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我轄區內高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、現患和死亡情況。

　　1、高血壓患者管理

　　一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

　　二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

　　截止20xx年12月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為361人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

　　2、2型糖尿病患者管理

　　一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

　　二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

　　截止20xx年12月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為126人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

　　在衛生局和本中心的督促和指導下，我站全部員工將在以后的`工作中更加努力積極、開拓進取與時俱進的精神，不斷的創新思維精心組織力爭將各項工作做得更好。

慢性病管理工作總結8

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目開展以來。根據年初全區衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院及村衛生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、年度體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達300多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，截止現在轄區管理高血壓患者1892人，糖尿病患者558人，對以上慢性病患者做到及時隨訪，發現控制欠佳的患者能夠按照要求及時的轉診，并幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按區衛計委及疾控中心慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，中心衛生院及11行政村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的.情況，三是部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級網點的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結9

　　20xx年以來，在漢川市衛生局和市疾控中心的關心指導下，楊林溝鎮衛生院成立了以院長為組長，門診醫生、公衛科工作人員以及各村衛生室負責人為成員的慢性病項目管理工作小組，走村入戶開展慢性病防治的管理工作，主要以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

　　楊林是一個農業人口大鎮，總人口數XXXX人，共分布在30個行政村以及一個居民委員會，衛生院設立在楊林溝鎮集貿市場，周邊人口密集，分布在全鎮人口密集地帶，有效的方便群眾和服務群眾，使得我鎮的衛生工作的開展節節相扣，形成良好的發展態勢。

　　下轄16個村衛生室，35歲及以上人口數為XXXXX人，其中規范管理高血壓患者XXXX人，規范管理糖尿病患者XXXX人，全年高血壓隨訪XXXX人次，糖尿病隨訪XXXX人次，全年因高血壓病發死亡XX人，因糖尿病病發死亡XX人，通過院門診和各村衛生室門診結合，35歲及以上首診測血壓共計XXXX人次，楊林溝鎮衛生院堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。對各村開展慢性病的健康教育工作，不斷完善慢性病項目管理的服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為

　　服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把公共衛生服務落實到醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立楊林溝鎮公共衛生服務新形象。對轄區的慢性病防治工作進行具體的實施，再通過網絡和通訊形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，盡力促進全年信息工作目標任務的完成。

　　按季度開展慢性病防治工作培訓，領會上級精神提高慢性病的專業知識，每月召開慢性病防治工作的反饋會議，分析工作中存在的不足，以此來更好的服務轄區內的群眾。

　　衛生院對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的公共衛生服務工作開展打下堅實的.根基，為居民的健康撐起了保護傘。

　　20xx年已經建立居民健康檔案XXXXX人，通過建立檔案更深入的了解和掌握我鎮慢性病人群的健康情況，按照上級部門的具體工作指導，對我鎮的慢性病人群進行定期的隨訪和身體健康檢查，進一步完善目前我鎮對慢性病人群管理工作。得到了廣大群眾的支持和擁護。

　　衛生院院內定期開展自查工作，嚴格按照市疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對每個季度考核中所存在的問題，及時認真分析，積極改正。

　　20xx年全年我鎮衛生院慢病防治工作相比去年有顯著提高，取得的成績離不開每位醫務人員（包括各村鄉醫）、各村居委會領導的共同努力協調。不足之處也依然存在，內部制度化、規范化管理還有待加強，各村衛生室鄉醫隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。通過建立居民健康檔案和對目標人群定期隨訪來更完善我轄區內的慢性病人管理，從而達到以“預防為主，跟蹤管理”的模式開展防治工作。

　　這一年即將過去，在今后的工作中，楊林溝鎮衛生院會進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫生素質培養，努力將我鎮的慢性病項目防治工作做到精益求精。

慢性病管理工作總結10

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目開展以來。根據年初全縣衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了兩次慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達20xx多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪。

　　同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者（）人，免費體檢訪視（）人，管理率100%。全鄉登記（）歲以上糖尿病患者（）人，沒免費體檢訪視（）人，管理率100%。

　　四、待完善的.問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，另外部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結11

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了

　　兩次慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達20xx多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病

　　管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者（）人，免費體檢訪視（）人，管理率100%。全鄉登記（）歲以上糖尿病患者（）人，沒免費體檢訪視（）人，管理率100%。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的.情況，三是部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結12

　　一、制定公共衛生管理服務方案：

　　對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病盔行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施。

　　由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的'健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果：

　　20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人群數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規范管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規范管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，并按期進行隨訪。

　　四、全鎮防治慢性病工作取得了一些成效。

　　但是還存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結13

　　開展社區衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社區保障體系的重大舉措。通過完善社區衛生服務功能網絡，廣泛開展“衛生進社區”活動，積極而努力做好社區內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足社區居民群眾的健康需求。下面將我中心今年以來的性病管理工作情況總結如下:

　　今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛生院醫務人員和村醫，改變過去以坐堂為主的模式，走進社區、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社區主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。

　　針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的.生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

　　今年上半年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案，和下鄉體檢等方法，新發現高血壓733人，糖尿病2人。今年共進行高血壓篩查4份、糖尿病篩64份，名單如下。目前，共建立慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份，并進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規范化管理，開展慢性病規范化管理。慢病隨訪6500余人次。

　　本轄區共有常住人口24000人，按今年的指標，本轄區共有高血壓4500人，糖尿病1200人，今年共要建檔（包含歷年的）高血壓1750份，糖尿病560份，即要有高血壓1750人、糖尿病560人參與慢性病管理，實共建慢病健康檔案高血壓1753份、糖尿病281份。

　　經統計：高血壓患者健康管理率為=1753/4500=39％，高血壓規范管理數有1500份，高血壓規范管理率為=1500/1753=86％，高血壓最近一次隨訪達標人數為1367份，即管理人群血壓控制率=1367/1753=78％；糖尿病患者健康管理率為=281/1200=23％（沒完成任務），糖尿病規范管理數有260份，糖尿病規范管理率為=260/281=93％，糖尿病最近一次隨訪達標人數為220份，即管理人群血糖控制率=220/281=78％。

　　通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得當地百姓的初步認可。

慢性病管理工作總結14

　　依據《慢性病防控工作使用方法》的要求、結合濮陽市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作計劃的具體安排，縣疾控中心慢病科在上級業務部門的精心指導下，在中心領導的大力支持下，圓滿完成了20xx年度清豐縣慢性病防治工作計劃目標及指令性工作，具體工作總結如下：

　　一、慢病防治工作

　　（一）慢性病危險因素監測：在衛生局、疾控中心領導的大力支持下，對我縣個鄉鎮個行政村共計人進行了慢性病危險因素監測工作。問卷經過審核、回訪、整理、評估數據庫共錄入份問卷。調查了被調查對象構成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調查情況、糖尿病調查情況。針對調查內容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛生等結果。分析顯示15-74歲高血壓患病率為19.59%，5-74歲糖尿病患病率為6.54%。

　　（二）慢性病督導考核工作：在衛生局帶隊下完成對鄉鎮公共衛生服務次的督導及考核工作，針對督導中存在的問題進行了指導并提出整改性建議。

　　（三）清豐縣全民健康生活方式行動啟動工作：為提高我縣全民健康意識和健康生活方式的行為能力，降低慢病危險因素，創造長期可持續的支持環境，今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫療單位、縣疾控中心、縣衛生監督所、鄉鎮衛生院共計千余人的健步走活動。對參加活動的人員和群眾免費發放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的'大禮包余套，并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余塊。前來觀看的群眾達500余人次，接受咨詢的群眾達450余人次，發放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。

　　為創造可持續性的健康生活環境，以后逐步創造健康食堂、健康社區、健康單位、健康餐廳等示范性單位。

　　（四）截至今日完成6個慢病防治衛生宣傳日的宣傳活動工作，即 “世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛生日”、“聯合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計制作宣傳材料8000份，發放5000余份，接受咨詢達5000余人次。

　　二、存在的困難問題

　　（一）政府及衛生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。

　　政府或衛生行政部門沒有協調好相關部門的關系，沒有明確各部門的責任。

　　（二）專業技術人員力量不足。

　　隨著基本公共衛生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾病）健康教育的工作技術要求越來越嚴格，專業技術水平越來越高，所以就需要一定數量的慢病防治專業工作人員匹配當前的工作。

　　三、今后工作打算

　　（一）抓住機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作（項目工作、公共衛生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎上逐步深入、全面開展。

　　（二）加強專業學習。在外因充足的情況下，如果不加強自身學習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業務學習和培訓，提高了自身業務技能是當務之急。

慢性病管理工作總結15

　　管理服務項目開展以來。根據年初全縣衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了兩次慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，之后接受廣大群眾咨詢達多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪。

　　同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的'影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者x人，免費體檢訪視x人，管理率100%。全鄉登記x歲以上糖尿病患者x人，沒免費體檢訪視x人，管理率100%。

　　四、待完善的問題和建議

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