貧困學生申請書
當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書應用范圍廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的貧困學生申請書，歡迎大家分享。
貧困學生申請書1
尊敬的學校領導，老師：
我叫xx，是xx學院xx級xx專業x班的學生，家住xx省xx市xx村，那里是個空氣清新毫無污染的地方，可是那里是經濟交通那樣的落后，對我而言，出生于貧困的農村再加上家庭狀況的不景氣，好好讀書沖破現狀才是唯一的出路。
一家四口人，父母是地道的農民，爺爺在很早就病故，留下奶奶一人，而奶奶現在重病癱瘓在床不能動，吃喝都需要有人在旁邊照顧，生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務，再加上母親體弱多病，全家的經濟來源就靠父親一人辛苦種田和農閑之時出門給人幫下工。
家地勢較低，夏季多雨時廚房還會被淹沒，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的叮咚的響，父親開玩笑卻滿是無奈的'地說：“外面下大雨，屋里下小雨，家還演奏著交響曲。”可是我聽著心里酸酸的。
大學深造后，家庭生活負擔加重，經濟上更是雪上加霜。在大學以后，我都一直在課余做兼職來賺取的生活費以減輕父母的負擔。
我平時生活習慣良好，無不良嗜好，團結同學，樂于助人，學習成績優秀，為能夠完成學業，也減輕家庭的生活負擔，故備此文向學校，老師，證明本人家境貧困，特此申請校貧困生，懇請學校能夠批準！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
貧困學生申請書2
尊敬的各位領導：
我叫_____，是九龍鎮龍王小學的一名教師，男，漢族，中共黨員，195_____年12月出生。19_____年2月擔任民師，19_____年轉為公辦教師，在九龍教育戰線上已奮斗了40年，40年來，我一向在龍王小學默默奉獻——熱愛教育事業，工作勤勤懇懇，認真做好各項教學工作，如期完成學校布置的各項教學任務，教學成果較好，所任的學科成績遙遙領先，得到了校領導及家長的一致好評。
可天有不測風云，人有旦夕禍福，因長年累月心系教學工作，在三尺講臺上超負荷工作，生活沒有規律，導致體質明顯下降，身體已吃不消了，病魔多處纏身，不得不于20_____年4月住進阜陽市保健醫院，被醫院診斷為2型糖尿病，高血壓病和高血脂病。雖然出院后一向按醫囑吃藥、注射胰島素，但是因工作繁忙，病情反復，又不得不于20_____年3月再次住院治療，兩次住院下來花去醫療費1萬多元，身體元氣大傷，隨著年齡的增長體力明顯不支。更讓人傷神的是我的病每一天除了要注射胰島素外，還要服用辛伐他汀、坎地沙坦、硝苯地平、阿司匹林等藥，每月要花去四、五百元醫藥費，負擔很重。“屋漏細雨偏有風”，20_____年7月我的.孫子，只有四歲，小小年齡，卻得了白癜風，去上海住院治療一個月，花去醫療費50000多元。我此刻的住房，還是1988年時跟親戚借錢建的。家里的生活由我一人的工資來維持。思考到家里實在困難，特此向有關部門提出申請困難職工救助，我期望能得到領導的關懷，組織的溫暖，予以審核批準，得到一些困難補助，為此減輕家里的一點經濟負擔，我將會勤勉于工作，回報教育事業。
特此申請，望領導核查批準。
申請人：_____
20_____年_____月_____日
貧困學生申請書3
尊敬的xx縣民政局領導：
你們好！我是xx鎮xx村xx組，姓名：xxx，女，現年xx歲，學生前在xxxx就讀已三年，本學期根據上級學校相關規定及要求，又到興義民族師范學院就讀，我妹前在xx第三中學讀初三，在本學期在中考中524分獲取xx中學錄取。由于我爸媽離婚多年，這十多年來，我們姐妹從就讀小學三年級起就由我媽一個弱女子在外打工掙錢供我們讀書，這十多年的日子真好不容易過呀，我媽長期在外也沒有了解國家政策，從也沒得到過什么低保，什么補助等，我們三娘母這十多年來過著貧困的生活相依為命。如今我媽她為了考慮到少有所為，老有所依，于是她今年又改嫁出走，已不與我們同居住了。現在我與妹妹秦紅濤居住一個小木房，生活相依為命，我讀五年制大專離畢業還有兩年，我妹秦紅濤本學期剛上興義中學讀高一。眼看上學寒上寒呀！所以申請民政局在關心留守兒童及結合本人的實際情況給予解決相應的助學金為謝！
本人在學習上品行良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守誠諾，受到班上的老師和同學的稱贊。在生活上因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。如果得到上級的關心與支持，本人將在今后的學習中投入更多的'精力和勇氣來努力完成學業，為班級和學校爭光，通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎，為今后的學業做好準備。
望予批準！
特此申請！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
貧困學生申請書4
敬愛的學校領導：
本人是高一（2）班的學生xx，因為家庭經濟困難，特申請貧困生補助。
我家鄉在安徽省鳳陽縣的一個農村，現在屯溪居住。父母都是小學未畢業，因為父母年少時家庭經濟十分困難，所以就未讀完小學，現在一家的經濟來源主要靠父親收廢品來維持家里的基本生活。父親一天到晚都要到各個工地、工廠收廢品，又臟又累，而
母親沒有工作，在家燒飯洗衣服做家務。我還有一個弟弟也在上學。看到父親如此勞累，家庭生活又不富裕，我很擔心，因為長年的辛苦工作，他患上了腰椎間盤突出。每次看到父親一邊吃藥，一邊去干活，我心里很不是滋味，所以我想申請學校補助金。
在校期間，我始終以奉獻學校，服務同學為主旨，努力為同學做到最好的服務，為學校盡心盡力，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時又堅持自己的原則，堅持以學校和大多數同學利益為重。在班級我會參加各種活動。現在是班里的團支部書記，幫助同學們在精神文明上的建設，提升道德素質。
雖然我是比較窮一些，但人窮志不窮，我不自卑，我不懦弱。貧困能夠更加鍛煉我們的意志，而這些困難險阻將會成為我們成長路上的一筆筆財富。我現在雖然在貧困的環境中，但不代表我的'將來。我要更加努力，要改變我的未來。雖然會在這條道路上又許多荊棘。我會劈波斬浪，長風破浪會有時，直掛云帆濟滄海。貧困不是我的絆腳石，相反它會成為我前進的動力。
因此我希望得到學校的補助，緩解家庭經濟壓力，但若是有更加需要補助的同學，請把補助金留給他們。因為我也明白家庭經濟壓力給自身帶來的煩惱，這一點我深有體會。謝謝。
此致
敬禮
申請人：
xx年x月x日
貧困學生申請書5
尊敬的領導老師：
你們好！
我來自xx，一個地處偏遠信息不是很發達的農村。家有5口人，姥爺是殘疾人，姥姥年齡已高沒有勞動能力，家庭的重擔都落在父母身上，父母初中畢業文化水平有限，只能從事一些簡單的體力雇工。因此，家庭收入微薄，過著朝不保夕的生活。所以，提出申請補助。
家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我上學，舍不得吃舍不得穿，節衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我，還要贍養體弱多病的姥姥和姥爺。
父親在工地做搬運等體力活零工，經常是找不到活，干完了也不能及時兌現工資，而且長期的無假日的勞作使得父親身體消瘦，干不了太重的`活，有病也不舍得去醫院治療。母親既要料理家務，照顧全家的起居，還要在商場做保潔員工作，靠著這份微薄的收入支撐著我們的家。
如果我能獲得這次助學金補助，會給我們的家帶來很大的幫助，我一定會加倍努力，刻苦勤學，不辜負老師的期望。
此致
敬禮！
申請人：
xx年xx月xx日
貧困學生申請書6
s尊敬的學院領導和班導：
我是08級統專管理工程系物流管理（2）班的一名學生。我出生于一個比較貧窮落后的農村家庭，家里的經濟來源很不穩定，可耕地面積小，靠的是幾畝農田的莊稼的收成來作為四口之家的主要經濟來源。我上五年級的時候，父親因為終日的奔波勞累，糊家養口，患上了風濕性關節炎，當時因為沒有得到及時的治療，病情日益加深，這一病就是好幾年，現在一把年紀了還在廣東東莞做保安。哥哥初二的時候就輟學打工了。我上學的費用都是上了今年，才把去年的學費給繳清的，生活一直都是很拮據。老天爺又喜歡作弄貧窮家庭的人，我上高中的時候，母親又突發冠心病和高血壓，家境顯得愈加寥迫。為了治病再次向親戚朋友們西籌東借，因為母親沒有到過正規的醫院去治療，現如今，只能靠天天服藥克制病情的復發來維持生命。那時我只能用成績來減輕家人的少許負擔，也曾多次獲得學費減免。
大學通知書到來的那一天，全家人都是喜憂參半。我也曾想過棄學，但是父母親堅決反對，爸爸說了一句話：苦了5年10年不算什么，但是不能苦了一輩子！就是這一句話一直激勵著我繼續自己的夢想。
我現如今已經上了大三，但是每年高額的大學費用都是由父母親一次次的向親朋們籌借的，和在部隊里面的七叔提供部分的.支助，而每年的學費也都是分成好幾部分來緩繳，現在還欠學校的3000元學費，到今天家里已經欠下了5萬多元的債款。我大二的生活費用都是靠自己做兼職賺來的。大學兩年多的生活磨練打造了我的懂事，辦事認真負責，學習刻苦，生活態度樂觀向上，從不因為自己的家庭背景而感到自卑。在大學里我曾在物流協會擔任過外聯部的副部長，進行過黨課的培訓，因為我深知，大學是一個全新的與社會接軌的舞臺，成績不再是唯一的勝券，所以我要多參加一些實踐性的活動和組織，不斷的從各方面提升自己，鍛煉自己。
我在校期間，在學習和生活上都有了一定的表現，品行良好，成績優良，遵紀守法，團結友善，尊敬師長，無論家庭背景怎么樣都會給以他人微笑。我也沒有忽視過知識的重要性，所以我也考取了相關專業的一些證件。
這次我聽說學校來了貧困助學金，我馬上提筆寫了申請，我希望學院領導和班導都能夠審閱我的申請，并在核實了我的真實情況后給予申請批準，以解我求學之路的燃眉之急，同時能讓我順利完成自己的學業，我會倍加的努力學習，吸取更多知識，繼續奮勇上進，以行動和表現來證明自己。藍天人，藍天情！請相信我，我一定可以做到一個合格的、優秀的、拔尖的、驕傲的藍天人！
此致
敬禮!
申請人：
申請日期：
貧困學生申請書7
尊敬的學校領導：
您好！
我是_____學生。現在因家庭出現困難特向學校申請貧困助學金。
我家在_____。我家3口人，爺爺、爸爸和我。我的爸爸視力不好，無勞動能力，媽媽在我很小的時候就離家出走；因此現在這個家靠年邁的爺爺支撐，爺爺現在的身體一年不如一年，根本無勞動能力，全家就靠爺爺那點“五保”經費在維持基本生活。高中的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，無力支付我的學費，我的入學學費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。
我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的.行動來證明，也希望得到政府的幫助。
在校期間，我會以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。
我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力，我會更努力！
因此希望能夠得到政府的補助，緩解一點經濟壓力。
此致
敬禮！
申請人：_____
20_____年_____月_____日
貧困學生申請書8
尊敬的XX學校領導：
您好！
我來自山西省垣曲縣英言鄉的一個偏僻的農村。我家原是垣曲縣窯頭鄉馬灣村的一個小山莊，由于國家建設小浪底水庫，全村于20xx年搬遷到英言鄉的。
搬遷后土地變少，人均不到1畝地，英言鄉的地勢是一個高丘地帶，我們這里相當缺水，吃水的水井深度一般都在90米以上，氣候條件是，冬寒夏熱、風大、干旱，全鄉都是旱地，這里的`農民完全是靠天吃飯。這對于一個靠種莊稼吃飯的家庭，生活就更加緊張。
家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農民，只好在家務農以種田為生，家庭的經濟來源完全是靠父母在外打工來支撐，且媽媽一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔。全家經爸爸媽媽日夜勞碌奔波，收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，近幾年來，我和弟弟上學后家庭的生活就更加拮據。為了能給父母減輕負擔，解決我的后顧之憂，遂向學校申請貧困助學金，希望各位老師能給予批準。謝謝！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
貧困學生申請書9
尊敬的院系領導：
您好！
我叫xx，是食品與化工系紡織品檢驗與貿易專業一班的學生。年，能夠來到我院深造，成為我院一員，我感到萬分榮幸！這兩年里，通過自身努力及老師同學們的幫助，我刻苦學習，我的努力也得到了同學們和老師的認可，在此申請助學金，希望能得到更多的幫助，更好更順利地完成今后的學業，以下是我的一些基本情況，以作為領導核查：
我是一個生在農村長在農村的孩子，可我認為生長在農村就不見得一定比其它地方的'孩子差很多。雖然我的家庭經濟條件并不是很好，到這不會是我自卑自棄的理由。我家里有髦耋之年，如今又經常多病的爺爺，行走、生活自理能力大不如從前；我爸我媽已將近半百，除了照顧我爺，還有姐姐的兩個孩子，鄰里都說一頭的白發、滿臉的皺紋，也說明不了他們經歷的風霜；而我姐，雖僅比我大六歲，卻免不了長年外出打工……家里支出很大，卻只靠著姐姐姐夫打工賺錢……
但是從小到大，家人從沒說過我上學怎么樣怎么樣，他們的苦心，我是知道的。所以我一直在盡力好好學習知識、專業技能，在校的兩年，我不愛吃穿，只比學習中的不足，我的努力、我的付出，時常得到老師同學的認可，為此我覺得自己所做的事值得的。沒有驕傲、沒有自滿，有的是欣慰、更多的是自信……
以上是我的一些基本情況，我鄭重地向學院遞交申請，希望領導核查審批。
申請人：
貧困學生申請書10
尊敬的校領導： 您們好!
我叫XXX，是本校XXX屆XXX班的一名學生，來自一個普通的五口之家。爺爺、奶奶年邁無勞動能力，且常年患病，臥床不起，每年光醫藥費就需幾千乃至上萬;媽媽因過度勞累，身體不好，患有嚴重的腰椎間盤突出，干不得重活，有時天氣的變化都使她臥病在床;爸爸沒有正式固定的工作，一個人風里來雨里去，靠打些散工來維持全家人的生活，供我上學。近期奶奶被查出患有肺癌晚期，需要住院治療，但前期幾萬元的手術費用和后期高昂的放療、化療等醫療費用，讓本就拮據的'家庭再次陷入了困境。現在奶奶病重在身需要悉心的照料，全家的生活重擔一下子都壓到了爸爸一個人的肩上，加上我現在上學的費用，這對我的家庭而言無疑是雪上加霜。
想起父母為了奶奶的醫療費和我的學費，東拼西湊，到處跟人借錢又屢遭碰壁，多少次看到他們無助的雙眼，我的心都要碎了。看著這個家，看著父母兩鬢增添的白發，我感受到了生活的不易。家里的經濟狀況讓我萌生了放棄求學的想法，我想早日參加工作來減輕家里的負擔，爸爸知道后強烈反對，給我擺明利害，闡釋道理，結合他自身的經歷，讓我深刻理解學習文化知識的重要性，懂得只有接受教育才能從根本上解決生活困境問題。
后來得知學校為了讓更多有困難的學生能上好學、上起學，專門成立了困難學生助學基金，我仿若看到了希望。為了緩解家庭的經濟壓力，為了能更加安心地完成學業，我懇求校領導批準我的申請，無論自己能否申請到這筆貧困補助，我都會非常感謝學校對貧困生的照顧。今后，我也會更加認真努力地學習，用感恩的心回報父母、學校和社會。
最后，衷心的祝愿各位領導身體健康，工作順利!
此致
敬禮
XXX班：XXX
XXX年XXX月XXX日
貧困學生申請書11
尊敬的評委老師們:
你們好!
我來自湖北陽新縣的一個農村家庭，現為我校高職學院05級學生。我家一個7個人，我的弟弟在華中農業大學讀書(每年學費5850元)，家里還有兩個妹妹在鎮上的`中學里讀初二，初三。我的父母都是農民，收入不高，因無法支付高昂的學費，大妹妹被迫輟學，外出打工。
我的父親在家鄉的采石廠干活，母親在溫州那邊的鞋廠打工，妹妹在溫州學做服裝，要負擔兩個讀大學和兩個讀初中的，確實很困難，家庭的經濟一向處在十分緊迫狀態中。
雖然我的父母很勤勞，我們的弟妹在學校也懂得省吃儉用，但在家庭收入低，讀書支出高的嚴峻環境下，為能順利完成學業，我們渴望得到學校的一些援助和支持!
申請人:xxx
申請時刻:xxx
貧困學生申請書12
敬愛的校領導：
您好！
我叫王xxx，系南和縣史召鄉胡佃村人，現住胡佃村，為五年級六班學生，家中有奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱，腰肩盤突出，不能做重體力活；媽媽風濕性關節炎，腿上關節處，沒有離開過膏藥，行動明顯看出與別人不同；奶奶年紀大了，一年四季吃藥，每年還得住院2次；前幾年我爺爺又因為意外，花了好多錢，病沒治好，又去世了，使我的家里背上了沉重的債務。家里六個人，僅有2。5畝地，僅能顧住一家人吃喝，不能帶來額外的`收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡單的田間勞作和低薪的打工活，這點微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上學，還要照看年邁體弱多病的奶奶，使得家庭狀況每況愈下。
基于我的家庭這種特殊情況，我申請家庭經濟困難資助金，以緩解我的家庭的沉重負擔。
此致
敬禮！
申請人：
xx年xx月xx日
貧困學生申請書13
尊敬的校領導和老師：
你們好！
我叫xxx，是高一四班的一名新生。本人品行優良，學習努力，成績優秀，積極向上，生活儉樸，誠實守信，遵紀守法。
我的爸爸是一名普通工作人員，工資微薄，媽媽是一名下崗職工，現在是頂替別人崗位上班，收入也不多。我的爺爺奶奶都是農民，年事已高，體弱多病，喪失勞動能力，沒有任何收入，不幸的是爺爺于20xx年元月因患癌去世，花費大額醫藥費，又欠下一筆債務。我的姐姐在河師大上大二，每年需一萬多元的費用，我剛剛升入高中，家庭經濟不堪重負。看著爸爸、媽媽勞碌的身影、漸增的白發，我的心里酸酸的，有一種說不出的憂傷。
我渴望能得到資助，圓我青春夢想，減輕些家里的'負擔，長大后能成為一個有知識、有愛心對社會有用的人。我也知道，家家都有本難念的經，可能有比我更困難，更需要幫助的同學，我在這里提出申請，無論能否獲批，我都衷心感謝校領導和老師對我的幫助。
此致
敬禮!
xxx
20xx年xx月xx日
貧困學生申請書14
尊敬的院領導和各位老師：
我是××工程××班的××，我的家在××，地處偏遠交通不便，又地出草原邊界丘陵地區，耕地較少畜牧業也不發達，家庭生活十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下，××年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費，才有機會來這里上學，接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了。每當開學之初看見父母為我的`學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學費擔心，減輕他們的負擔。我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。我不想失去學習的機會，更不想因為學費無法交齊而半途而廢，所以在此申請助學貸款。
本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾，在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的工作作好儲備。請領導和銀行相信我的人格，相信我的還款能力和信心。
特此申請，望予批準！
此致
敬禮
申請人：××
××年××月
貧困學生申請書15
尊敬的校領導：
您好！
我是xx學院xx班的xx，我來自于xx的一戶農民家庭，家里有六口人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、姐姐和我。爸爸媽媽都沒有工作，只能靠著家里的兩畝來地勉強的維持生活，收入十分的微薄。
為了我和姐姐能夠好好的學習，家里一年省吃儉用的錢都供給我和姐姐上學讀書用了。但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創造上學的條件和機會從幼小的心靈開始，我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。小學，初中，高中，我刻苦學習，努力奮斗，后來我接到了大學的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學夢！但是，相比初中，高中，大學每年的學費成了天文數字。
它遠遠超出了我們全家的總收入，這讓我們全家高興之余，也隨之多了一份憂慮。幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費，但我們卻債臺已筑。最近幾年，xx接連遭遇了旱災。莊稼人是靠天吃飯的，天災橫禍導致糧食減產，這無疑不給這個家庭雪上加霜。由于姐姐補習了一年，現在我和姐姐一同在讀大三，學費是家里的一個極大的.難題。
在生活中，我平時能夠嚴格要求自己，注重日常生活作風的養成，堅決抵制了腐朽文化和各種錯誤思想觀點對自己的侵蝕，做到了生活待遇上不攀比，要比就比貢獻、比業績；作風上艱苦奮斗，提倡艱苦樸素，勤儉節約，反對鋪張浪費，杜絕腐敗現象的滋生蔓延紀律上遵紀守法，自覺接受監督，抵制腐朽思想的侵蝕。現如今，國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。
我滿懷熱血感謝國家對貧困學生的關心，當然，我也知道還有不少同學的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的祝愿各位領導、老師身體健康，工作順利！但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金，我將作出一定的成績以無愧于這貧困助學金。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
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