教師辭職申請書

時間：2023-08-10 12:38:18 申請書我要投稿

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教師辭職申請書匯編[15篇]

　　在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書與我們不再陌生，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編收集整理的教師辭職申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

教師辭職申請書匯編[15篇]

教師辭職申請書1

尊敬的領導：

　　很冒昧，在新學期開學之初向組織提出調離申請。

　　作為一名剛從xx大學畢業的碩士生，我倍感榮幸地于20xx年3月來到xx學院，成為了xx教研室的一名教師。

　　在這半年期間，我講授了《xxx》課程、協助指導了畢業實習及學生的課程、積極參與了實驗室建設與規劃、發表了學術論文、參加了國際學術會議、參編了教材、編寫了課程的教學大綱、指導了認識實習和生產實習、協助組織了學術報告、參加了校運動會、新教師業務培訓、高校教師崗前培訓、學院的一系列活動等等，這些經歷使我得到了很大的鍛煉和提高，更讓我感受到xx學院這個大家庭的溫暖。

　　然而，在我體會到教師這個職業的光榮、優越與特殊性的同時，也感受到了一些現實情況的壓力，以下就是我向組織提出調離申請的原因：

　　1、預調至的單位xxxx對我自身專業方面的發展很有利，能夠更好的將所學知識應用于工程實際，況且近些年其效益較好、員工收入較高，是我一直想去的單位，且最近該單位已同意并愿在與我校協商的基礎上將我調入；

　　2、我來自xx省的一個普通農村家庭，由于與弟弟同時上大學和讀研，至今家里已欠債5萬多元，不堪重負，因此，我迫切需要一定的經濟收入來償還讀書期間欠下的`債務；

　　3、我在學校半年來的收入（3月3日～9月25日）如下，3～6月每月工資639元（直到6月底才發了3～6月的工資）、4～9月伙食補助共600元，五一節獎金300元，7月預支津貼1980元，8月津貼+清涼費1162元，教師節500元，合7098元；除日常生活以外的主要支出如下，3月至今房租每月450元，還國家助學貸款2200元，6月參加國際會議注冊費1600元，合6950元。

　　由上可知，我這半年來的日常生活較為艱難。

　　綜上所述，本人特向學校提出辭職。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書2

尊敬的校領導：

　　您好！

　　首先，非常感謝您這幾個月來對我的信任和關照。

　　這段時間，我認辭職報告怎么寫簡單點真回顧了這些天來的工作情況，覺得來昂立工申請書的樣板作是我的幸運，我一直非常珍惜這份工作，這兩個月來校領導對我的關心和教導，同事們對我的幫助讓我感激不盡。在辭職報告怎么寫簡單點學校工作的這段時間中，我學到很多東西，無論是從專業技能還是做人方面都有了很大的提高，感謝學校對我的關心和培養，對于我此刻的離開我只能表示深深的'歉意。非常感激學校給予了我這樣的工作和鍛煉機會。但同時，我發覺自己從事培訓學校教師的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對不起您、也對不起我自己。真得該退出了，剛好此時是試用期有此次機會，所以我決定辭職，請您支持。

　　請您諒解我做出的決定，也原諒我采取這種離別方辭職申請書式。

　　在短短的幾個月時間我們學校已經招了很多學生，辭職申請書格式我很遺憾不能為學校輝煌的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝愿學校越辦越大！學校領導及各位同事工作順利！

此致

敬禮！

　　辭職人：xx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書3

尊敬的xx校長：

　　您好!首先向您誠摯的說聲對不起，正當我們學校開學之初缺少老師之際，我辜負了您對我的期望，向您提出辭職申請。

　　自從20xx年9月進入xx中學這個大家庭以來，我備受各位領導、同事長期對我工作、生活的幫助，支持，肯定及關心，在這里跟大家道聲感謝!這兩年來我在為xx中學服務的同時，自身也在各個方面得到良好的發展。正值xx中學迎來大好發展的今天，我選擇離開xx中學，我內心也有很多留戀與不舍，因為這里是我三尺講臺生涯的頭兩個年輪，這里記錄了我從一個準教師逐漸走向成熟教師的每一個腳印。之所以我選擇離開xx中學，原因有很多：

　　一、離家太遠，不能照顧年老父母

　　都說養兒能防老，可是我在離家這么遠的地方工作，未能盡到做兒子的責任。我母親常年有病在身，近年來身體越來越差，年事已高的父親要忙地里的農活，兩個姐姐早已出嫁，且被生活所迫到沿海地區打工維持生計，沒人照顧，所以我今年參加我們黔東南州內的事業單位考試，而且有幸考上，我想去離家近點的地方工作，周末可以回家照料母親。

　　二、方言不同，溝通困難

　　我從小生活在少數民族地區，直到小學畢業老師都在用民族語言交流，來xx的這兩年，我說話有很多時候別人都聽不懂，挺尷尬的。我也有心在教育事業做貢獻，很想跟陸校您申請擔任班主任，可是想到要和學生家長溝通，我就犯難了，打退堂鼓了，寫好的申請書沒有交給您，因為我知道我們的`方言不一樣，跟家長溝通起來真的好困難，有時候好事變壞事。

　　還有很多原因，這里我就不一一羅列出來，這次辭職是我經過了深思熟慮之后做出的決定，在平塘工作的這兩年，我也與這片美麗的土地結下了不解之緣，為了表達xx中學對我的恩情，我決定把我　　你好。首先向你說聲對不起，我辜負了你對我的期望，今天寫信是向您提出辭職的。

　　自去年分配到我校以來，我一直受到了您的各方面的幫助，對此我是感恩不盡的。剛大學畢業，我由一名學生成了一位光榮的人民教師，對教師這職業我是既熟悉又陌生。感謝一年來您和諸位校領導對我的悉心栽培和備至關懷。來xx小學已經有一年了，當初剛來學校時我什么也不懂，膽子也很小。正是在您的幫助下，我才適應了環境，了解了學校的基本情況，使得自己的工作走上了正軌。

　　回憶總是甜蜜的。在xx小學的時候，我總會去看看學校那口古老的井，站在辦公室二樓，看到校墻外，那一片片是金色的麥田，抬頭看到的是藍天白云，呼吸的是新鮮的空氣，這里的一切令我陶醉，這里的少年讓我感動，這個學校的精神，讓我為之動容。

　　我也和事先離開學校的年輕同事們一樣，離開了這所曾是我們了解社會、實踐教學經驗的，給我們快樂且促使我們盡快成長的校園。

　　在崛起工作的一年，是我踏入xx小學的第一年，無論在教學上還是在班級管理上，我都受益匪淺。感謝您給了我這樣好的鍛煉機會。在這一年的工作中，由于性格和工作經驗等原因，給您和學校帶來了不少的麻煩，在此，誠致歉意!。回想剛來xx小學的時候，滿懷憧憬。如今的我，依然如故。在學校一年的教學生活中，我切實感受到了教育的點點滴滴，雖辛苦卻也甜蜜。現將辭職之由呈上，勞煩過閱。我心向往自由，個性之自由，空間之自由，時間之自由。平凡若我輩，庸碌若我輩，不求名垂青史，只愿活出自我。費精勞神，歷辛盡苦，有所不悔。

　　我會懷戀在xx小學這三尺講臺的。

　　感謝諸位給予我職期間的信任和支持，并祝所有領導和同事們在工作中取得更大的成績。

此致

敬禮!

辭職人：xxx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書4

尊敬的領導：

　　您好！

　　首先，我在此對學校各位領導以及同事們這段日子里對我的關心和照顧表示感謝，xx學校給了我一個珍貴的機會和舞臺，讓我能在教育崗位上展現自己，培養學生。讓我成為了以為名副其實的教師。對此，我真的感到無比的謝謝。

　　但如今，因為個人生活中的諸多變化和問題，我意識到自己在教育方面暫時拿不出這么多的時間和精力去照顧學生、引導學生。這對我而言是一個十分嚴峻的挑戰和困難。

　　但經過慎重的反思和考慮，我認為讓自己生活中的麻煩去影響教育，去降低自己的教學質量和學生們的提高和進步，這是十分糟糕的錯誤選擇，我不愿也不能讓這樣的事情發生！為此，考慮到自身的問題，我決定向您申請辭職，暫時停止自己的教學工作，并專心解決自己生活中的問題和麻煩。

　　對于這個辭職決定，我也感到十分的遺憾和不舍。作為一名教師，能站在三尺講臺，將自己的知識傳授給學生們是我最大的期望，也是我長久以來的熱情之源。教師是一個光榮的職業，雖然我不比一些優秀的骨干教師，但我也一直在自己的教育中努力，讓自己不負教師之名，努力做好每一次的教育工作。期間，也一直受到身邊不少同事了前輩的幫助與鼓勵。

　　但畢竟，教師也是人，我在教育之后也有很多生活中的問題和煩惱。雖然，我也很不愿意就此離開自己的班級，告別自己的崗位。但是，生活總是多變的，現在的我必須去面對自己生活中的問題，并避免給教育和學生帶來不必要的影響。為此，我做出了這個決定，還望您能體諒。

　　這些年來，我在xx校園里得到了大家不少的.指點和幫助，我真的十分感謝各位。雖然如今我已經無法在xx校園中繼續教育下去，但我也不會忘記這段時光的努力，我會在今后也繼續努力走上教育的道路，無論在哪里，我都不會忘記自己是一名教師，不會忘記自己曾經在xx校園里的學生和同事們。

　　在此，我向您正式提出辭職申請，還望您能盡早安排班級的交接工作，我會盡全力協助好交接任務，保證將學生和工作交接好。

　　我相信，我負責的這些學生們，一定能成為出色的人才，今后即使在不同的老師教育下成長，他們也都是我自豪的學生！

　　最后，我在此祝愿xx學校越辦越好，祝愿各位老師和同學們，積極進步，天天向上！

此致

敬禮！

辭職申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書5

尊敬的領導：

　　很冒昧，在新學期開學之初向組織提出調離申請。

　　作為一名剛從**大學畢業的碩士生，我倍感榮幸地于20xx年3月來到**學院，成為了**教研室的一名教師。

　　在這半年期間，我講授了《***》課程、協助指導了畢業實習及學生的'課程、積極參與了實驗室建設與規劃、發表了學術論文、參加了國際學術會議、參編了教材、編寫了課程的教學大綱、指導了認識實習和生產實習、協助組織了學術報告、參加了校運動會、新教師業務培訓、高校教師崗前培訓、學院的一系列活動等等，這些經歷使我得到了很大的鍛煉和提高，更讓我感受到**學院這個大家庭的溫暖。

　　然而，在我體會到教師這個職業的光榮、優越與特殊性的同時，也感受到了一些現實情況的壓力，以下就是我向組織提出調離申請的原因：

預調至的單位****對我自身專業方面的發展很有利，能夠更好的將所學知識應用于工程實際，況且近些年其效益較好、員工收入較高，是我一直想去的單位，且最近該單位已同意并愿在與我校協商的基礎上將我調入;

　　此致

敬禮!

　　辭職人：xxx

　　×年×月×日

教師辭職申請書6

尊敬的校領導：

　　在學校的事業蒸蒸日上的時候，在學校的面貌發生著日新月異的變化的時候，在廣大的職工以昂揚的斗志勤奮工作的時候，我卻因為個人的原因不能全身心地投入到如火如荼的事業中去，沒有了往日的斗志與干勁，沒有了當初的愿望與激情。我清楚的知道，這對事業的發展不利，對自己的成長不利，對孜孜以求的學生不利。特此，我鄭重提出辭職申請，申請在高考結束后辭去在x中學的工作，以讓位于更有能力更有熱情的人。懇請校管會批準。

　　加盟x中學兩年來，我感謝直接或間接幫助我的人。兩年前，在我的個人工作遭遇挫折的時候，學校接收了我。蔣勁松主任親自駕車，不畏酷暑，不畏長途的顛簸，把我接過來，安頓好住處。黃國聰校長給我送來了蚊香、電扇等生活日用品。為豐富業余文化生活，盧福陽老師從家里趕來學校，在烈日的曝曬下為我接通了網線，學校的后勤還為我安裝了有線電視。平日里，水電稍有問題，工人師傅隨叫隨到……這一切的一切，我感恩不盡。

　　加盟x中學兩年來，我感謝校領導對我的信任與器重。進校伊始，安排我擔任學校的實驗班與復習班的教育教學工作，享受幾乎是泗縣的工資待遇。學校千方百計為我的工作成長創造機會，出外學習，開展講座，興辦圖書館，免費借閱圖書。我敬佩x校長的大氣，敬佩x校長的魄力，敬佩x校長的嚴格。我對學校的信任與器重感恩不盡……

　　回憶在x中學工作生活的700多個日日夜夜，我留戀這里的一草一木一磚一瓦一人一事。兩棟新樓的興建于使用，加大了我�，F代化建設的規模，校園綠化的建設也花園般地清新宜人，尤其是辦公室的同事朋友更讓我留戀。x老師的.人文及善解人意，x老師的坦率真誠，x老師的賢淑典雅，x老師的浪漫灑脫，x老師的質樸熱情，x老師的多才多藝，x老師的干練精明，x老師的嚴謹不茍……這一切的一切，都讓我留戀。

　　這樣的關懷與幫助，這樣的信任與器重，這樣的友善與和諧，都本該化作我無敵的干勁，無私的奉獻，但本人真的才疏學淺，不但沒有為學校做出應有的貢獻，反而還給學校的工作帶來麻煩。班級工作不能盡如人意，學生的成績沒有明顯的提高，高考的指標也沒有完成……這一切，學校又以一顆博大的胸懷包容了我，原諒了我，我感恩不盡。

　　在x中學工作生活的點點滴滴，都將融進我生命的歷程，化作我前進的動力，化作我美好的回憶。對x中學的感謝我只能化作最誠摯的祝福。

　　祝福x中學的事業百尺竿頭更進一步!

　　祝福x中學的師生員工工作順利身體健康。

　　此致

敬禮!

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書7

尊敬的領導：

　　您好！

　　鑒于我個人原因不能再在本幼兒園奉獻我自己的力量等多方面原因的考慮，很遺憾自己在這個時候向幼兒園提出辭職申請。

　　我于20xx年x月到我幼兒園工作，在工作期間各位領導都給予了大力支持與培養，尤其是您，是您給了我一個又一個很好的學習機會。您一直對我的栽培與信任，很遺憾令您失望了！要離開幼兒園的這一刻，我衷心向您說聲謝謝！也感謝全體同事對我無微不至的關懷，對此我表示誠摯的謝意，也同時對我的離去給幼兒園帶來的不便表示深深地歉意。

　　但是我想了很久，得出的結果卻還是決定辭職，真的是很抱歉，不能夠在幼兒園里面好好的回報領導你之前對我的'好，但是我知道，既然已經做出了決定，現在說這些也是沒有什么用處的。

　　我也很清楚這時候向幼兒園辭職于幼兒園于自己都是一個考驗，幼兒園正值用人之際，幼兒園業務的開展，所有的前續工作在幼兒園上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到幼兒園今后推進的合理性，本著對幼兒園負責的態度，為了不讓幼兒園因我而造成的決策失誤，我鄭重向幼兒園提出辭職，望幼兒園領導給予批準。

　　在離開之前我仍將按往常一樣盡力將自己的工作做好。

　　祝xx有限幼兒園的事業蒸蒸日上，再創輝煌；祝幼兒園領導及同事們前程似錦，鵬程萬里！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書8

尊敬的xxx：

　　您好！本人是xxxx部門的xxxx。

　　本人在學校已經工作了一年了。利用學校給予良好的學習時間，學習了一些新的東西充實了自我。并增加了自我的一些知識和實踐經驗。

　　辭職的`原因是，我家在xxxx，家中僅有年幼的兒子，這一年全由母親帶著，我們時常因想念兒子而不能專心工作和休息，經常利用休息機會回家看兒子，時間長了，難免吃不消。再說，兒子到了入學的年齡，老人心有余而力不足。經過慎重研究，我們決定向學校提出辭職，懇請學校領導們原諒我們的離開。

　　祝學校業務量蒸蒸日上。

此致

敬禮！

申請人：

　　xxxx年xx月xx日

教師辭職申請書9

尊敬的領導：

　　您好！

　　首先向您誠摯的說聲對不起，正當我們學校開學之初缺少老師之際，我辜負了您對我的期望，向您提出辭職申請。

　　自從20xx年9月進入xx中學這個大家庭以來，我備受各位領導、同事長期對我工作、生活的幫助，支持，肯定及關心，在這里跟大家道聲感謝！這兩年來我在為xx中學服務的同時，自身也在各個方面得到良好的發展。正值xx中學迎來大好發展的今天，我選擇離開xx中學，我內心也有很多留戀與不舍，因為這里是我三尺講臺生涯的頭兩個年輪，這里記錄了我從一個準教師逐漸走向成熟教師的每一個腳印。之所以我選擇離開xx中學，原因有很多：

　　離家太遠，不能照顧年老父母。都說養兒能防老，可是我在離家這么遠的地方工作，未能盡到做兒子的責任。我母親常年有病在身，近年來身體越來越差，年事已高的`父親要忙地里的農活，兩個姐姐早已出嫁，且被生活所迫到沿海地區打工維持生計，沒人照顧，所以我今年參加我們內的事業單位考試，而且有幸考上，我想去離家近點的地方工作，周末可以回家照料母親。

　　方言不同，溝通困難。我從小生活在少數民族地區，直到小學畢業老師都在用民族語言交流，來這兩年，我說話有很多時候別人都聽不懂，挺尷尬的。我也有心在教育事業做貢獻，很想跟x校您申請擔任班主任，可是想到要和學生家長溝通，我就犯難了，打退堂鼓了，寫好的申請書沒有交給您，因為我知道我們的方言不一樣，跟家長溝通起來真的好困難，有時候好事變壞事。還有很多原因，這里我就不一一羅列出來，這次辭職是我經過了深思熟慮之后做出的決定，在工作的這兩年，我也與這片美麗的土地結下了不解之緣，為了表達xx中學對我的恩情，我決定把我20xx年上半年的績效工資捐給xx中學，作為辦公經費。我也為我這次辭職給教育局帶來的麻煩，道聲對不起！我愿意為當初來許下的承諾承擔相應的責任。最后祝x校及學校所有老師，身體健康，幸福美滿，事業順利！

此致

敬禮！

辭職人：xx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書10

尊敬的周校長：

　　您好！

　　最近，學校組織教研活動頻繁，您費心了，現在不好意思，耽誤你時間了，請您給我幾分鐘時間把一封辭職申請書看完，本人在來橋方小學教書算算也快4年了，工作勤勤懇懇，任勞任怨，從不怨言，現有個請求，請求你大開綠燈放行，請誤勸阻，本人決定以此，希望周校長您，帶領全體153位老師開辟一條新的能徹底轉換教師本色的光明大道，以學生為主體，老師主動親近學生，要跟他（她）們做朋友，要徹底的關愛他們，本人也意識到身一名教師這樣做很對不起自己的學生，人各有智，望領導在離去之后找一個比我更會體諒學生的'好老師。望您能批準我的辭退！

　　（最后祝您合家歡樂，身體健康�。�

此致

敬禮！

　　辭職者：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

教師辭職申請書11

尊敬的領導：

　　今天我鄭重的向您提出辭職申請，希望您能批準并諒解！

　　自從領導、同事長期對我工作、生活的幫助，支持，肯定及關心，在這里跟大家道聲感謝！在這半年來我在為廣博學校工作，貢獻自己力量的同時，自身也在各個方面得到良好的發展。現在正值廣博學校逐漸步入正軌，各方面方針制度逐漸完善，將迎來大好發展的`今天，我卻選擇離開，我內心也有很多留戀與不舍。因為這里是我剛畢業從學校出來社會工作的第一個舞臺。一支粉筆三尺講臺，在x學校我學到了許多，收獲了許多。

　　但是有些東西總不能如你所愿，之所以我選擇離開x學校，主要原因是父母想讓我陪伴在他們身邊，要求我回到家鄉那邊工作，他們不希望我一個女子獨自一人在外面奔波勞碌，想在家鄉那邊找一個事業單位能安穩一點工作，安定地過日子。因此，很抱歉，我只能離開這個學校，這個讓我終生難忘，迅速成長的地方。無論到何時，我回頭來看看自己的成長歷程，我覺得在廣博學校工作的這段時間是我生命中的一個里程碑，并永記于心，感恩不盡。

　　這次辭職是我經過了深思熟慮并和家人充分商量之后做出的決定。在此，請您批準我的辭職申請，并感謝您一直以來的關懷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書12

尊重的學校領導：

　　您好!

　　很遺憾在這個時間向xx學校正式提出辭職,xx學校正值用人之際，全部的.前續事情在xx學校上下盡力器重下一步步推進。也正是思量到xx學校以后的公道性，本著對xx學校賣力的態度，為了不讓xx學校因我而造成失誤，我謹慎向xx學校提出辭職。我會把手頭的事變給做完。至于剩下的事，留給別的的同事去做吧。

　　致此

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書13

尊敬的X校長：

　　你好!我是李俊才!今天我鄭重的向您提出辭職申請，希望您能批準并諒解! 回顧我到幾個月時間，心中感慨萬千，感覺有話要說。

　　首先，我要感謝您!感謝您代表對我的接納。想當初我來到，是一個思想很簡單的人。也沒有太高的學歷，沒有太多的學識，但是我感覺到你對我的到來是歡迎的。因此，對于您的知遇，我無法說什么，只能盡自己之能，傾自己之才，去為做點什么!哪怕我能取得一點成績，我才覺得心里是安穩的;才能讓自己覺得無愧于您，無愧于。

　　再者，我要感謝。感謝這段時間以來，對我的成長提供了很好的空間。當初的我，思想很簡單，想問題不周到�？墒沁@幾個月以來，我發覺自己有了很大了改變。學會去照顧學生，學會去理解學生，學會去深入學生的內心探究問題。在許多同事的幫助下，我在教學上也取得一點的成績。盡我所能，把課上好，把學生教好。我感覺，在這樣一種環境之中，壓力之下，我是快樂的，我是有動力的。我情愿，用我每一分鐘的時間，去為學校付出，為學校更上一層樓，盡自己的微薄之力。

　　我還要感謝X校長對我的督促、指導與批評。他們的'話讓我在迷惘之中有了方向，脆弱之際有了力量。因為他們的關懷與督促，才使我更加努力于自己的工作，并用最大的能力做出我最滿意的成績�？上驳氖�，這點我做到了。

　　還有各位同事，他們對我的友好、支持和理解，讓我很感動。雖然，學校之中發生很事，我也出過很多失誤，同事們都一心一意的對我提供幫助。讓我在這個大家庭中，感受到不盡的溫暖。

　　我還很想繼續為努力，我還想在這里繼續成長，我還想與我們敬愛的老師們齊頭并進，共同致于人類最偉大的事業。

　　可是，人也總是有了理想才能活得更有勁頭，更踏實。我一直都感覺我還有許多未盡的事業亟待我去完成，所以我想做出改變，換個環境、換個平臺去實現人生的價值。

此致

敬禮

xxx

　　20xx年xx月xx日

教師辭職申請書14

親愛的領導，老師：

　　你們好！

　　我再次向你們提出辭職，原諒我不良決定，每當看到我身邊的朋友開著車，住著豪華住宅，我的'心里就不平衡，我知道現在公司正是用人之際，我不該給你們增添麻煩，我也知道滴水之恩當涌泉相報，學校培養了我兩年不容易。我也曾經有承諾在為公司奮斗3年，但是隨著時代的變化差異，我真的承受不了外界的壓力，在工作期間領導確實對我的關心無微不至，老師的教導我印記在心，原諒我的自私，也許在公司的發展比我想像的要完美，但是我不后悔，必定是我自己的決定，我再次謝謝同事們對我的精心照顧，離開公司我們還是好朋友，不過請你們放心，在辭職報告沒有審批下來之前，我會干好我的本職工作，不會給公司造成不良影響。

此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日