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委托他人取病歷的委托書（精選15篇）
委托書委托他人代表自己行使自己的合法權益時，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在現在社會，委托書在處理事務上使用的情況越來越多，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？下面是小編整理的委托他人取病歷的委托書 ，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
委托他人取病歷的委托書 1
委托人（病人）姓名：_______
委托人（病人）身份證號碼：_______
聯系電話：_______
授權對象姓名：_______
授權對象身份證號碼：_______
聯系電話：_______
我，_______，身份證號碼為_______，因身體不便，需要委托_______取我的.病歷，代為申請復印件。特此委托。我同意授權對象帶上我的身份證原件和復印件，并注明是我委托該授權對象代為取病歷。我保證，以上所填寫資料屬實。
（委托人簽名）_______
日期：_______年_______月_______日
（授權對象簽名）_______
日期：_______年_______月_______日
委托他人取病歷的委托書 2
尊敬的`醫院：
本人因生病需要治療，在醫院治療期間，因故無法親自前往醫院取病歷，現特委托______先生/女士代取本人的病歷材料，請您協助處理。
以下是具體委托事項：
1.委托人姓名：______
2.患者姓名：______
3.就診時間：20____年____月____日至20____年____月____日
4.委托人聯系方式：____________
5.委托人身份證號碼：____________________________________
6.委托代取人姓名：______
7.委托代取人身份證號碼：____________________________________
8.委托事項：代取本人的病歷材料。
以上委托事項僅限于代取本人的病歷材料，不得涉及其他相關事宜。如有問題，請及時與______先生/女士聯系，謝謝！
特此委托。
委托人簽名：______
20____年____月____日
委托他人取病歷的委托書 3
尊敬的______醫院：
我是______，來信人是我出于________的目的，委托信件受委托人______協助辦理與申請相關信息。
我因______原因于____月____日在貴醫院就診，現我的病歷已經在貴醫院進行歸檔。因為我目前身處外地/繁忙于工作，無法前往貴醫院自行辦理文獻申請的工作。我現在同意并確認貴醫院可以通過委托書代為我使用相關保密信息，并向我提供提取病歷文檔服務。
我謹此授權受委托人______對于我的信息在提供此次服務期間，對于此類敏感信息要有責任心保護，并在此過程中在保護合法授權人的個人隱私的同時，妥善保管好我的病歷文檔，并防止泄露給未經授權的任何人。此授權為厘清相關醫療狀況信息、處理健康記錄并進行學術研究及開展與醫學科學相關的研究工作等目的的必要性工作所需要的。
此外，我還同意支付與相關申請辦理有關的一切費用和所有相關服務費用，并承擔由于我的'病歷文檔轉移而造成的所有侵權責任，不對受協助人因正常行使職責而造成的丟失和事故承擔法律責任。
如果我的信息中途發生變更，受委托人應該要及時聯系我更改，并在遵守法律法規的前提下，盡快進行更改，確保我所提供的信息都是最新的。
我再次確認，我輸入的所有信息都是真實可靠的，愿意遵循貴醫院的規定和條例，也同意因非法行為所造成的任何法律責任由我個人負責并自行承擔責任。
此委托書有效期自簽字日期至____年____月____日止，且自此之后，我不再享有此授權的相關權利和權益。
委托書簽字人為：______
20____年____月____日
委托他人取病歷的委托書 4
____醫院：
本人______（身份證號碼____________）于________年 ____月____日—________年____月____日在你院住院，現因 ____________需復印病歷及辦理相關事宜，本人因 ____________無法到你院直接辦理，特授權委托我的 ______（姓名______身份證號碼____________）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。
特此授權委托。
授權委托人：簽名及蓋章
_______年 ____月____日
委托他人取病歷的委托書 5
委托人姓名： 性別：
身份證號碼：
受委托人姓名：
與委托人關系：
身份證號碼：
委托事項：代為到潮州市中心醫院復印住院病歷
代理權限：代理復印病本人□/本人近-親屬□自__年__月__日至__年__月__日起在潮州市中心醫院科住院治療的病歷。
委托人簽名：
受委托人簽名：
____年____月____日
委托他人取病歷的委托書 6
委托人（患者本人）：______________
有效證件號碼：______________
性別年齡聯系電話：______________受托人：______________
有效證件號碼：______________性別年齡聯系電話：______________與患者關系：______________
□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近—親屬□同事
本人于_______年_______月_______日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人醫院住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。復印用途：□傷殘鑒定 □醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至_______年_______月_______日
患者簽名：______________
受托人簽名：______________（手印）
_______年_______月_______日
（附雙方身份證及關系證明復印件）
委托他人取病歷的委托書 7
（委托人名稱）：
（身份證號）：
（地址）：
（電話）：
（郵編）：
（被委托人名稱）：
（身份證號）：
（地址）：
（電話）：
（郵編）：
我______（委托人姓名）因為______（患者姓名）正在接受治療，需要委托______（被委托人姓名）代表我前往______（相關醫院或診所）打印______（患者姓名）的病歷，以便參加______（某項活動）。
在此，我承諾由______（被委托人姓名）打印的`病歷是真實準確的，而且只用于上述活動。如有違反，我愿承擔相關的法律責任。
特此委托。
委托人簽名：
時間：_______年_______月_______日
委托他人取病歷的委托書 8
委托人：____-__ 性別:____ 身份證號:____-______-______-____ 被委托人：____-__ 性別：____ 身份證號:____-______-______-____
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的`相關手續，特委托____-__作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人：
年 月 日
委托他人取病歷的委托書 9
新鄉縣中心醫院：
因______需要，現全權委托______前來貴院復印住院期間的'病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。
委托人簽名：
委托人身份證號：
代理人簽名：
代理人身份證號：
20______年___月___日
科室負責人或管床醫生意見：
科室負責人或管床醫生簽名：
20______年___月___日
委托他人取病歷的委托書 10
委托人姓名：____________
身份證號碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關系：____________
身份證號碼：____________
委托代辦事項權限：____________
代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的.病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定
□醫療保險報銷
□再治療
□司法用途
□其他：
本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名：____________（簽字手印）
受委托人簽名：____________（簽字手印）
____________年______月______日
委托他人取病歷的委托書 11
委托人：
姓名：____
性別：____
年齡：____
住址：____
身份證號碼：____
受托人：
姓名：____
性別：____
年齡：____
住址：____
身份證號碼：____
鑒于本人近期事務繁忙，難以抽身前往醫院獲取病歷資料，現鄭重委托____代我辦理相關事宜。受托人需攜帶本人有效身份證件及本委托書前往____，向醫護人員申請領取病歷，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查報告等一切與我診療相關的記錄。委托時間為____年__月__日至 ____年__月__日，受托人應在委托權限內忠實履行職責，如有違反，自行承擔相應責任。
委托人（簽名）：__________
聯系電話：__________
日期：____年__月__日
受托人（簽名）：__________
聯系電話：__________
日期：____年__月__日
委托他人取病歷的委托書 12
委托人（患者本人）：
姓名：____
身份證號：[患者身份證號碼]
聯系電話：[患者電話]
受托人：
姓名：[受托人姓名]
身份證號：[受托人身份證號碼]
聯系電話：[受托人電話]
本人因_________，無法親自前往醫院領取病歷，特委托_________作為我的代理人，全權代表我前往_________辦理領取本人病歷事宜。受托人有權查詢、復印、領取與我相關的所有病歷資料，并對所領取資料的.真實性、完整性負責。委托期限自本委托書簽署之日起至____年__月__日 止。
委托人（簽字并按手印）：_________
日期：______年____月____日
受托人（簽字并按手印）：__________________
日期：______年____月____日
委托他人取病歷的委托書 13
委托人（患者）：
姓名：____
出生日期：[出生日期]
民族：[民族]
職業：[職業]
身份證號碼：____
受托人：
姓名：[受托人名]
出生日期：[受托人生日]
民族：[受托人民族]
職業：[受托人職業]
身份證號碼：[受托人身份證號]
本人因病在_________接受治療，現康復階段需病歷用于后續復查及保險理賠等用途，然而由于_________，不能親自去拿病歷。經慎重考慮，特委托_________我的合法代理人，前往上述醫院辦理病歷領取手續。受托人應按照醫院規定流程，提供必要身份證明，確保順利拿到完整病歷資料。本委托書有效期為______年____月____日至______年____月____日，期間所產生的`一切法律后果由本人承擔。
委托人（手寫簽字）：________________
日期：______年____月____日
受托人（手寫簽字）：________________
日期：______年____月____日
委托他人取病歷的委托書 14
委托人：
姓名：[患者真實姓名]
身份證號：[身份證號碼]
現住地址：[常住地址]
聯系電話：[電話號碼]
受托人：
姓名：[受托人真實姓名]
身份證號：[受托人身份證號]
現住地址：[受托人常住地]
聯系電話：[受托人電話]
本人________，特委托________憑此委托書到________的________提取本人病歷。受托人應全力配合醫院工作人員要求，如實提供相關信息，保證所取病歷準確無誤且不泄露本人隱私。委托期限：自簽字之日起___天內有效。
委托人（簽字）：__________
日期：____年__月__日
受托人（簽字）：__________
日期：____年__月__日
委托他人取病歷的委托書 15
委托人（患者信息）：
姓名：____，性別：________，身份證：____，醫保卡號：________
受托人詳情：
姓名：________，性別：____，身份證：________
因本人需病歷用于異地就醫報銷，實在無法親自前往醫院辦理病歷提取，現委托________作為我的全權代表。受托人需前往________醫務處，依據醫院相關流程，憑借有效身份證件及本委托書，領取本人完整病歷資料，包括病歷首頁、病程記錄、檢驗報告、影像資料等。委托期限自______年____月____日至______年____月____日，受托人需妥善保管所取病歷，如有遺失，應承擔相應責任。
委托人（按手印）：________________
日期：______年____月____日
受托人（按手印）：________________
日期：______年____月____日
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