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醫院等級評審工作總結
總結是事后對某一階段的學習、工作或其完成情況加以回顧和分析的一種書面材料，它可以給我們下一階段的學習和工作生活做指導，快快來寫一份總結吧。那么總結要注意有什么內容呢？下面是小編幫大家整理的醫院等級評審工作總結，歡迎大家分享。
醫院等級評審工作總結1
尊敬的各位領導，各位專家：
今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：
一、迎評準備情況
（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作自等級醫院評審工作開展以來，我科按照醫院有關要求，嚴格對照《三級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。
一是健全組織，明確職責。科室成立了等級評審工作管理小組，建立了科主任總責、科室成員分工負責、各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到到人，明確分工，不留空白。
二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確
保等級評審工作穩步推進。
三是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續改進和提高。
（二）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高科室堅持質量強科，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。
1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。科室圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫護人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。
2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。科室成立質量管理小組，每月召開醫療質量分析會，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及
時進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，促進了醫療質量的持續改進。
3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了科室醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。
4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。科室每月定期開展繼續教育講座，分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環。
5、加強臨床路徑管理試點，規范醫療服務行為。按照醫院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫療質量和安全的'基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。
6、加強科室管理，確保院感質量安全。強化手衛生管理，全科統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。對每個科室都制定了考
核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續質量改進措施。
7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。科室建立了護理工作量化考核體系并注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。
8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執行《處方管理辦法》，開展處方點評，優先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監督指導。按規定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。
二、自評情況及自評中發現的問題
自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室帶來的巨大變化，科室的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對PDCA循環理解不透徹；4.部分崗位職責沒有落到實處；5.年輕醫師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。
我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上一個新臺階。
醫院等級評審工作總結2
一、院感評審情況
1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調查、查看現場、訪談等方式進行。
2、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內容涉及臨床、醫技、行政后勤全部科室和部門。
3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術室、介入室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應室、新生兒病房、透析室，內鏡室、病理室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診、感染辦、感染小區和傳染科病房、設備科以及醫務科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現場評審。
4、評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內容共36項，對30人進行了現場訪談，訪談相關人員了解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。
5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部B條款和11個A級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫院感染管理工作的評價，體現了我院對醫院感染管理工作的重視，和對醫院感染預防和控制措施的落實及監管力度。
二、院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，并熟練掌握評價標準與方法，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎。
2、根據條款要求，各科室結合實際制定健全了本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，并建立質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內一科的相關記錄規范、全面、細致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫院感染管理制度53項、重點科室醫院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規程7項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項。
3、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對介入室、產科病房、感染疾病科等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。
4、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術室、臨床科室護理間的改建提出改建意見。指導ICU室、急診科輸液室、清創間、狂犬病處置室、血透室、產一產房、產二產房室內布局進行改建，對口腔修復門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血行感染、導尿管相關泌尿系相關感染進行重點質控。對手術切口等相關危險因素及時評估，對潛在的風險環節及時采取有效控制措施。
6、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，規范了醫療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫療廢物及時清運，杜絕了包裝后的醫療廢物袋隨意放置在地上的現象。
7、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了全院演練，手術室、供應室、透析室、檢驗科、重癥醫學科、產房、急診科、感染科等重點科室，根據各科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。
8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結果分ABCD四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發現的問題及時落實整改。
三、工作亮點
1、醫院感染知識培訓到位。感染辦按照醫院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先后編寫了院感知識百問及《應知應會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫院的考試考核，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛生列入患者安全十大目標之一，體現了院科兩級重視院感管理。在醫院組織的院感知識考核中，麻醉科、產一產房、普外二科等科室的醫護人員都取得了好成績。
2、手衛生設施配置齊全，手衛生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質控小組加強對手衛生知識培訓學習，對洗手正確率進行監督檢查、總結反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管范圍內工作人員的手衛生實施有效監督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫院感染的發生。
3、我院對職業暴露的重視程度得到了專家的認可，一是發生職業暴露后的.產生的費用能及時報銷，二是就職業暴露的相關內容對工作人員進行訪談，知曉率較高
4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。
特別是小兒二科的主任，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到XX、XX等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理發生了質的飛躍。
口腔科的XXXX主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，先后自行聯系到XX、XX、XX附院等醫院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控，職業防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。
供應室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。
微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。
總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進行了全面監督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進行分類梳理，查找原因，提出改進措施并持續改進。
通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規范要求進行院感質量控制管理，為今后確保醫療安全打下堅定基礎。
在今后的院感管理中，要以醫院評審為契機，以醫院標準要求的長效機制為重點，鞏固已經取得的成績，克服存在的缺點和不足，提高對全面質量管理的認識，加強各項工作的基礎質量，提高管理水平、應用管理工具，切實科學改進質量，不斷提高醫療服務質量。
醫院等級評審工作總結3
20xx年10月，我們終于迎來了省衛生廳對我院二級甲等中醫醫院的評審。雖然已經過去了好幾天，當時的心情、情景仍然歷歷在心，每每回想都不僅會潸然淚下！大家齊心合力，以最大的信心、最飽滿的熱情、最昂揚的斗志，直面這次挑戰，因為我們深知這次評審對我們醫院是挑戰更是機遇，是長足發展的`需要，對我們是壓力也是動力。
從接到任務到評審短短四十天，我們頭都大了，看全院上下一片忙碌，迎接檢查準備材料，查錯糾正，上下一心，要堅決辦好這件關系到大家切身利益的大事。為什么這么說呢？大家知道現在醫院的競爭不僅僅是綜合實力的競爭，而且是人才的競爭。培育一個好的苗圃需要好的土壤，同樣培養一個好的人才需要一個好的環境，在當前的國家衛生體制下，醫院還不能全部是國家撥款，要發展自己要生存，還必須要我們去賺錢。這就必須我們為病人提供更好的醫療服務來吸引病人。我想這不應該僅僅是領導的事情，我們大家都應該有這種憂患意識啊，國興才有家興，醫院興才有大家興。我們醫院之所以有這么多病人，有誰能說是，某一個人吸引來的呢，不管是有名的專家還是普通的職工，我想離開了醫院的平臺，誰都不能有此發展和業績。所以醫院的二甲也是大家的二甲，是我們大家共同的家。我們必須為這個家做
醫院等級評審工作總結4
等級醫院評審是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段[1]。新一輪醫院評審在評審指標、評價標準、評審形式等方面都有了變化，更加體現了"以患者為中心"的內涵，突出了醫療質量、醫療安全、醫療服務等主題，目的是支持、促進、指導和提高醫院的管理，保障醫療護理質量。
質量是醫院的生命，護理質量是醫療質量的重要部分，也是護理管理工作的核心，護理質量評審是醫院評審的重要組成部分。護理質量與患者的生命和健康息息相關。通過等級醫院的創建和評審，對照評審標準，查找問題，抓住重點，加強護理質量安全管理，認真落實護理工作中的基礎質量、環節質量和終末質量控制，通過PDCA循環管理，達到護理質量的持續改進。
我院是一所二級乙等綜合醫院，現申報二級甲等醫院，通過一年多的創建工作，剛剛接受了專家的檢查評審。在這一年多的創建工作中，深刻體會到了等級醫院的'創建和評審對護理工作的促進作用。
1醫院總體工作
1.1醫院領導高度重視，成立了相關管理組織，明確了職責。
1.2對全院職工進行了充分宣傳和動員，調動了大家的積極性，使職工主動參與、人人參與。
1.3參加上級培訓學習，組織遠程教育學習、院內學習、外出參觀學習等。
1.4對照評審標準多次進行自檢自查，進行了自評工作，邀請上級專家給予帶教評審，對存在問題及時整改。
2護理工作
2.1全員培訓，加深理解
2.1.1護理部對全院護理人員進行了全員動員及專題培訓。組織全院護士學習《二級醫院評審標準實施細則》，更好地幫助全體護理人員學習、理解其精神和內涵，明確護理理念。
2.1.2護理部結合實際情況多次對護士長進行強化培訓，加深對評審標準的理解，正確認識新標準的特點，如關注患者安全、關注服務質量及持續改進等，幫助掌握評審要點和方法，做好相關的準備工作。
2.1.3護士長組織科室護理人員反復學習有關條款，對相關標準和精神加深理解，深化"以患者為中心"的服務理念，使大家認真履行各自的工作職責，把各項護理工作落到實處。
2.2完善制度，規范管理。
2.2.1護理部在原有制度基礎上進一步健全了相關管理制度，更加明確了崗位責任、工作職責；整理編寫了本院《護理工作指南》、《專科護理常規》；制定了護理人員行為文明規范、護理工作流程、技術操作規范、質量評價標準等；完善了護理風險防范措施和應急預案；補充修訂了危重患者護理常規……使護理人員行為有規范、工作有標準，使護理工作評價有了依據。
2.2.2各科室根據自身情況細化了各項管理制度、執行標準；制定了保障制度落實的的措施；結合專科特點補充了專科護理常規，豐富了健康教育內容；明確了分級護理、基礎護理、危重患者管理等工作的內涵及標準；制定了對各項工作的評價標準并定期進行考核評價，發現問題及時反饋整改，持續追蹤檢查，直至符合要求。
2.3落實工作計劃，實行目標管理。
2.3.1護理部依據醫院總體工作目標制定了年度護理工作計劃、管理目標和中長期規劃并下發各科室，隨后進行定期、分階段督查，落實工作計劃和管理目標的完成。
2.3.2各科室根據護理部的計劃和目標，結合科室實際情況制定年度科室工作計劃和目標并組織學習及實施，既保證了科室計劃和目標與護理部一致，又保證了計劃和目標的有效落實。
2.4加強培訓學習，提高綜合素質
2.4.1護理部制定了全員的年度業務培訓計劃，按計劃如期完成了"三基三嚴"培訓及考核、護士分層培訓及考核、法律法規培訓及考核、行為規范培訓及考核；基礎理論、"優質護理"等相關知識的考核……
2.4.2每年均選派人員參加"云南省護理技術操作規范化培訓班"，回院后負責對全院護理人員進行培訓和考核，規范護理人員的技術操作。
2.4.3積極組織參加院內外各類業務學習，選送護士長和護理骨干參加省州級護理管理知識培訓學習，更新充實管理知識，提高整體管理水平。
2.4.4每月安排專科知識講座，由臨床經驗豐富、專科知識扎實的護理人員在全院范圍內進行各專科知識的講授，增加護理人員對各專科知識的了解。
2.4.5由各科室根據專科特點制定培訓計劃，完成本科室的專科護士培訓工作，突出專科特點，提高專科水平。
2.5加大質控力度，提高護理質量
2.5.1由醫院護理質量管理委員會每月進行各項護理質量的檢查和考核，有記錄，對發現的問題采取現場指導、綜合反饋、整體分析等方法，不斷促進護理質量的提高。
2.5.2等級醫院創建期間，更加大了檢查力度和頻次，及時下發督查記錄，限期整改。
2.5.3科室加強宣傳和培訓，強化全員質量管理意識，調動護士質量管理的參與意識，充分挖掘護理人員凝集力，人人參與質量控制。
2.5.4成立科室質控小組，明確職責，質控員對其分管項目進行自查、自評、自我完善，每月完成對全科各項護理質量指標的檢查、評價、反饋、整改，對本科護理質量進行全面監控。每月月末護士長組織各質控組長對本月檢查結果進行總結、分析，并召開護士會進行質量講評，肯定成績，對不足之處分析原因，征求護士的建議和意見，提出整改措施，并作為下月工作重點。
2.5.5質控方法
護士長制定年度質控計劃，明確每月質控重點。按照分工合作的原則，每位質控小組成員掌握所分管護理工作質量管理標準及具體的檢查評分細則，結合日常隨機檢查與定期重點檢查，完成自己分管部分的質量控制。發現問題及時給以糾正或限期整改，并追蹤評價，持續改進，使問題得到真正解決。
2.5.6質控小組成員每月總結自查結果并登記，月末護士長組織質控組長對本月檢查結果進行匯總分析，召開護士會議進行反饋。
2.6強化安全意識，完善風險管理
2.6.1加強法律法規培訓，強化依法執業意識。
2.6.2認真落實護理不良事件上報制度，及時進行不良事件成因分析，提出整改要求和防范措施，避免再次發生同類事件。
2.6.3督促護理人員加強責任心，重視患者安全，有效執行患者身份識別制度，嚴格執行護理操作規程，樹立風險防范意識，杜絕差錯事故。
2.7完善各項資料，規范管理
2.7.1重視痕跡管理，充實完善各類資料。
2.7.2對共性資料，護理部制定統一標準，統一格式，各科規范記錄，規范管理。
2.7.3專科資料，實行各科個性化設計，突出專科特色。
2.7.4資料對照條款歸類裝盒，按統一要求制作封面、目錄，使管理清晰，便于查找。
3體會
3.1護理部在原有制度基礎上進一步健全了相關管理制度，科室有保障制度落實的措施并結合實際情況具體實施，既保證了各項護理工作能依法依規開展，使管理更加規范化，同時又突出了各科特點。
3.2評審標準突出了依法治院，審核護理人員的資格準入和管理，以及護理崗位職責管理等，強化了管理者的法律意識；要求護理人員行為規范，嚴格遵守操作規程；重視護理缺陷管理，強調了護理不良事件的上報、原因分析和整改，增強了護理人員的安全防范意識，使患者安全得到了更好的保障。
3.3一切護理工作緊緊圍繞"以患者為中心"開展，以臨床護理工作量為基礎，合理配置人員，優化組合，實行彈性排班，有效運行緊急情況下人力資源調配機制，既滿足患者實際需求又提高護理人力資源使用效率。
3.4切實推進"優質護理服務"工作，把"優質護理服務"落實到位，開展責任制整體護理，夯實基礎護理，為患者提供適宜的護理服務，保證患者舒適；根據患者情況制定合適的護理計劃，提供有效的護理措施，及時評價效果，適時修訂計劃；將健康教育工作貫穿于患者入院時--住院期間--出院后……不斷提高護理質量，患者滿意度明顯提高，真正實現患者滿意、社會滿意、政府滿意、醫護人員滿意的最高目標。
3.5要求護理人員熟練掌握危重患者的病情觀察、安全管理；規范護理文件書寫，準確反映患者的病情動態變化；護理措施得當，效果評價及時，無護理并發癥；熟練掌握儀器設備的使用；真正提高了危重患者的護理質量。
3.6有計劃的開展業務培訓，完成護士分層培訓，結合臨床工作進行護理技術操作培訓與考核，強化基礎操作，突出專科需求，全面提高了護理人員的技術水平。
3.7評審標準特別強調了護理管理和護理質量與安全，以護理質量管理和持續改進衡量護理工作質量。建立護理管理組織體系并有效運行，護理人員資質符合要求，與崗位技術能力要求相匹配，認真落實護理查房、護理會診、護理病例討論制度，提高護理人員專業技術水平，能與患者進行有效溝通等等，均促進了護理質量的持續提高。
4結論
4.1等級醫院評審是對醫院管理水平、醫療護理技術水平、服務水平的檢驗，通過創建等級醫院，能規范醫院管理，提升醫療護理服務水平，提高護理質量。
4.2評審標準突出了以患者需求為導向，關注患者感受，重視患者安全，深化了醫務人員"以患者為中心"的服務理念，并把這一理念真正落實到醫院服務的各個細節中，同時也體現了以質量為核心的服務宗旨。
4.3通過創建等級醫院，能打造醫院護理精細化管理模式，構建護理質量常態化監控體系，通過PDCA循環管理，達到提升護理工作效率，全面推進醫院護理管理水平和醫院護理服務質量持續提高的目的。
4.4通過創建等級醫院，使大家認識到痕跡管理的重要性，平時需重視資料的積累和保存，做到規范管理，使資料的內容體現真實性、連貫性和完整性，并體現出持續整改。
總之，通過等級醫院的創建和評審，無論從醫院領導到廣大職工，均經歷了一個思想上的蛻變過程，真正理解了什么是"一切以患者為中心"，怎樣做才能落實這一服務理念，樹立了主動服務意識，加強了責任心。
醫院等級評審工作總結5
XXX市衛生局：
為了進一步完善醫院管理體制，提高服務質量，遵照中醫藥管理局下發的《中醫醫院分級管理辦法與評分標準》，對旗蒙醫院等級評審工作進行了自查自評工作，現將有關工作總結報告如下：
一、基本標準部分
基本標準共100分，通過自評能達到72.5分未達村準的有
①門診蒙醫治療率；
②病房蒙醫治療率；
③飲片種數；
④蒙藥占藥品收入比例等。
二、分等標準部分
分等標準1000分，目前能達到905.85分，未達標的`有
①人事科、設備科、保衛科、內窺鏡室、統計室、計劃生育門診、食療營養室等科室無明顯標識；
②醫療和行政劃分不合理；
③人員結構不符合標準，醫護比例倒置，醫師41%（28%—30%），護士33%（36%—40%）；
④病歷書寫不符合要求，除內科其它科室均寫西醫病歷，病歷格式尚可，內容上上級醫師查訪記錄內容簡單，指導力度不夠；
門診病歷數量不多，完成不及時，處方書寫質量欠佳，如：藥品劑量不準，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等；
⑥門診病房蒙醫治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%；
⑦急診、急救設備不全，護理未開展辯證施護；
⑧藥劑科、制劑室規模不符合要求，設備不符合標準，無病房藥房，現有藥房面積不符合標準，飲片蒙成藥品種數不條例要求，蒙成藥銷售量不符合要求；
⑨科教沒有近三年的獲獎科研成果，建立圖書室，專業人員發表論文數量不多；
⑩檔案需微機管理；
⑾需填補心臟除顫，心電監護等設備；
⑿醫學心理咨詢等方面。
總體來講，無論從基本標準還是分等標準，基本達到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補充，在此基礎上采取更有力的措施，加快“二甲”進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，以優異成績迎接任期評審。
醫院等級評審工作總結6
尊敬的各位領導、各位專家：
大家好！
首先，我謹代表xxxxx醫院向等級醫院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導等級醫院評審工作表示衷心的感謝！
下面,我就醫院醫療質量、患者安全、醫院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。
一、醫療質量與患者安全
醫療質量與患者安全是醫院管理工作的核心和永恒主題。我院從質控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。
（一）完善制度嚴抓醫療質量
我院先后建立并完善了首診負責制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、病歷書寫基本規范與管理制度、手術分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫患溝通制度、重大(疑難)手術審批制度、手術安全核查及部位識別標示制度、“危急值”報告制度、醫療安全（不良）事件上報制度等150余項醫療規章制度；并制定臨床、醫技科室主任工作手冊，內容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質量考核結果分析、教學科研管理等內容，使臨床醫療質量管理更加規范。
我院于20xx年實施《臨床科室質量目標考核體系標準》《醫技科室質量目標考核體系標準》（即千分質控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫療指標、醫療質量、醫德醫風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫療質量管理委員會-醫務部質控科-院級質控專家組-科室質控小組，為模式的四級質控體系。我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫師的手術操作實現了分級管理。嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，對一類醫療技術進行了梳理，同時從《新技術、新業務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。
（二）抗菌藥物專項整治活動
我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓”，嚴格重點品種監控，狠抓點評制度落實。引進國內先進的抗菌藥物使用監測系統軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監控，使抗菌藥物應用管理更加規范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫院抗菌藥物使用量由20xx年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。20xx年我院榮獲“第二屆全國醫院藥事管理優秀獎”。
（三）強化醫院感染管理及監測
為進一步規范我院醫院感染管理，醫院建立了醫院感染管理委員會，科室設立院感質控員，根據衛生部醫院感染管理相關要求，不斷完善醫院感染管理制度和三級網絡監控體系。加強全體醫護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內防控管理，加大院感質控員的培訓及考評力度，20xx年舉辦了全省三級醫院“醫院感染崗位知識技能競賽”及院內“醫院感染控制宣傳周活動”，聯合多部門監管加強院感重點項目的管理；引進醫院感染專用監測軟件，全面開展醫院感染監測工作；加大《醫務人員手衛生規范》的落實，按照工作要求在病區、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫用干手紙等，強化手衛生知曉與正確洗手的質量管理，使用atp清潔度監測儀、手衛生生物監測等對重點科室人員手衛生進行督導檢查，提高了廣大醫務人員對醫院感染管理的認知。
（四）深入開展臨床路徑和單病種管理20xx年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”。醫院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協調化，管理模式制度化，評估模式標準化），不斷優化臨床路徑管理軟件，實現單病種質量控制與管理，并將臨床路徑管理試點工作納入“臨床科室綜合質量考核體系”，利用信息系統實時監控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫囑執行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，20xx年1月-7月，入徑例數達6416例，完成例數4982例，完成率達77.65%。20xx年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。衛生部于20xx年5月針對單病種質量控制工作下發了三批共11個病種或手術進行控制管理。我院根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量
（五）扎實開展優質護理服務示范工程活動作為全國“優質護理服務示范工程”及首批72家重點聯
系醫院之一，我院按照衛生部的工作部署與要求，制定了詳細的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質量標準，強化護理質量管理，加強關鍵節點的質控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業知識、禮儀知識的'培訓，有效提升護理隊伍整體素質。20xx年，我院榮獲“自治區級優質護理服務先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛生部“優質護理服務優秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優質護理服務優秀科室”，10名護理工作者獲衛生部“優質護理服務優秀個人”，在20xx年衛生部對全國77所優質護理服務重點聯系醫院出院病人的滿意度調查中排名33，xx排名第一。今年我院xx病區又榮獲了首批“全國優質護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點專科。
（六）危急值報告信息化根據臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現危急值報告信息化。醫技科室人員將危急值報告通過醫院pacs、lis系統報告臨床科室，同時信息平臺以手機短信方式通知主管醫生，醫生經分析處置后，將追蹤處置結果登記。科室質控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預防科室內部醫療事故的發生。
（七）網絡直報醫療安全（不良）事件應用風險管理機制，從風險評估、安全防范措施的應用、高危患者/新發患者上報、發生后質量持續改進等方面加強醫療安全（不良）事件的管理。建立《醫療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發現一般不良事件后1個工作日內完成網絡直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結束后4小時內進行網絡直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現金400元。
（八）多措并舉有效降低平均住院日
在醫院總體控制目標的基礎上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制及患者住院天數預警機制。加強科室管理及科室間協作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫療核心制度，控制院內感染，不斷改善醫院的服務流程和工作流程。大型醫技檢查實現預約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規范合理，縮短患者檢查等候時間。加強手術室、麻醉科的科學管理，充實醫護人員力量。通過多項措施的實施，今年上半年，醫院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。
二、醫院信息化建設
我院信息化建設20xx年就初步建成大型綜合性醫院信息系統（簡稱his）。20xx年開發實施了以‘一卡通’為模式的醫院信息系統。近年來，我院主要實施、完善了一卡通his系統、電子病歷系統、實驗室管理系統（lis）、全院的pacs系統、高端遠程會診系統、抗菌藥物的分級管理系統、臨床路徑系統、手術分級管理系統、檢查、檢驗的危急值系統、心電圖網絡系統（一期）、護理移動查房系統、手術、麻醉及監護系統（一期）、分診、預約、叫號系統、院內感染管理系統、體檢系統、oa辦公系統等信息化管理系統。
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