醫療服務合同

　　隨著法律觀念的深入人心，合同在生活中的使用越來越廣泛，簽訂合同是減少和防止發生爭議的重要措施。那么常見的合同書是什么樣的呢？下面是小編為大家收集的醫療服務合同，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療服務合同1

　　甲方： 乙方： 經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。

　　一、 乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。

　　二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。

　　三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。

　　四、 甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的.介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。

　　五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后10日內結清相關費用。

　　六、 甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。

　　七、 根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數。

　　八、 本協議未盡事宜，經甲乙雙方協商解決。

　　九、 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方單位：（蓋章） 乙方單位：（蓋章）

　　甲方代表：

　　乙方代表：（簽字）

　　二0xx年 月（簽字）日

醫療服務合同2

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方友好協商，就儀器投放合作事宜達成以下協議：

　　一、甲方同意將甲方制造的全自動五分類血液分析儀，型號000及數量壹臺交付乙方， 合作期限為6年，自儀器安裝后起算，即從 年 月 日起到 年 月 日為止。

　　二、用戶：儀器最終用戶： 地址： 聯 系 人： 電話：

　　三、乙方同意先支付8萬元給甲方作為六年合作期的保修費及1萬元試劑押金，且在合作期內按甲方試劑市場報價(見附件)的40折扣的價格向甲方每年購買4.2萬元投放儀器配套的試劑，即平均每月購買0.35萬元配套試劑。在合作期限內，如乙方購買試劑累計金額達到25萬元后，并結清全部賬款后，則甲方退回乙方支付的試劑押金1萬元，儀器所有權歸乙方所有，否則儀器所有權歸甲方所有，壹萬元試劑押金不予退回。

　　四、試劑付款方式：采取月結清，即乙方在每個月的28號前將所有欠款全部付到甲方指定的賬號，且甲方在收到款后向乙方開具發票。

　　五、甲方同意自簽約日起10個工作日將儀器運到乙方公司所在地，甲方負責儀器的免費安裝調試和現場操作培訓。

　　六、產品質量及售后服務：

　　負責售后服務。產品質量遵照產品注冊標準，非產品質量本身問題和附件及未使用原廠配套試劑不在保修之列。

　　七、本儀器僅限于甲乙雙方約定的'安裝地點使用，未經甲方同意乙方不能將儀器移動他處，不得任意將本儀器出售、轉讓、轉借或附于其他動產或不動產抵押與處分。

　　八、儀器價值人民幣26萬元。乙方需協助使用方管理好和維護好本儀器，并愿意為本儀器在乙方地區的推廣應用提供積極的宣傳協助和操作示范。

　　九、違約終止：當乙方出現下列任何違約情況之一種時，甲方有權要求乙方及時糾正，或單方終止本協議并收回所投放的儀器，乙方應為此一次性支付甲方儀器折舊費(一年內折舊16萬元，每超過一年折舊2萬元。)

　　1、合作期內乙方的試劑購買量或購買進度不能達到上述第三條的要求，經要求糾正后30天內仍不能達到要求。

　　2、在合作期內乙方通過其它渠道購買甲方試劑或其它品牌試劑(甲方沒有的品種除外)用于此臺投放設備。

　　3、未經甲方同意乙方不允許將本儀器移動他外，或將本儀器出售、轉讓、轉借或附于其他動產或不動產抵押與處分。

　　4、合作期內因人為原因導致儀器損壞或操作不當導致儀器嚴重故障。甲方不能為此承擔相關維修費用及配件費。

　　十、退貨、換貨：

　　非產品本身的、由買方原因造成的及超過質量負責期(使用1個月內出現重大質量問題包退，使用3個月內出現重大質量問題包換)的產品質量問題，賣方不接受退貨、換貨。在產品質量負責期內，出現重大質量問題，并經買賣雙方確認，在買方返還產品銷售發票后，賣方可退還貨款或換貨。

　　十一、產品所有權：

　　自買方付清全部貨款后，本合同所涉及產品所有權轉為買方所有。否則，賣方對合同所涉及產品擁有所有權和處置權。

　　十二、雙方均承認：

　　有雙方代表人簽字并加蓋單位公章的合同的傳真件有效，合同傳真件、復印件與原始文本不一致的，以賣方所持合同的原始文本為準。

　　十三、未盡事宜：

　　十四、本合同所涉及的產品應為百特公司銷售的產品，否則本合同無效。

　　本合同一式貳份，買賣雙方各執壹份，具有同等效力，經雙方簽字蓋章后生效。在執行中發生糾紛，簽訂合同雙方不能協商解決時，提交賣方所在地仲裁委員會仲裁。

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　開戶行： 開戶行：

　　帳號： 帳號：

　　稅號： 稅號：

　　電話：

　　傳真： 郵編： 傳真： 郵編：

　　簽約代表人： 手機： 簽約代表人： 手機：

　　單位蓋章： 單位蓋章：

　　簽約日期： 年 月 日 簽約日期： 年 月 日

醫療服務合同3

　　甲方：____________________________醫院

　　法定代表人：__________________________

　　住所：________________________________

　　統一社會信用代碼：________________________

　　聯系電話：____________________________

　　乙方：______________________律師事務所

　　法定代表人：__________________________

　　住所：________________________________

　　統一社會信用代碼：________________________

　　聯系電話：____________________________

　　甲方因業務發展和維護自身利益的需要，根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國律師法》的有關規定，聘請乙方的律師作為常年法律顧問。甲乙雙方按照誠實信用原則，經協商一致，立此合同，共同遵守。

　　第一條乙方的服務范圍

　　（一）乙方律師協助甲方處理的日常法律事務，包括

　　1、對醫院有關醫務服務上涉及的法律問題提供法律咨詢。

　　2、對醫院改革、改制草擬的法律文書進行審查、幫助制定醫院內部的規章制度。

　　3、為醫院經營管理中的決策事項進行法律上的可行性分析。

　　4、根據醫院的需要以法律顧問的名義對外簽發律師函。

　　5、根據醫院的需要，對職工進行法律培訓、宣傳醫藥法律法規、司法解釋、省級政府部門的相關規定。

　　6、不定期介紹宣傳國家和地方新頒布的有關法律法規。

　　7、為醫院的法律行為和法律事實提出其律師見證書。

　　8、協助醫院與衛生行政主管部門工作聯系，適時提供法律意見。

　　（二）乙方律師協助甲方處理的重點法律事務，包括

　　1、為門診病歷資料的管理提出法律意見，防范門診醫療糾紛發生時醫院舉證不能，承擔不利后果。

　　2、為急診、急救醫療行為提出法律意見，規范急診、急救程序和有關醫療文書書寫。防范因情況緊急遺漏相關記錄，導致舉證不能，承擔不利后果。

　　3、從法律層面規范檢查、檢驗的申請、報告程序。

　　4、為臨床診斷、治療、護理工作提出法律意見，防范相關記錄（文書）出現法律效力瑕疵。

　　5、為藥劑工作提出法律意見，防范出現與治療、護理聯系脫節導致醫療糾紛。

　　6、為各種醫療同意書、風險告知書書寫提供法律意見，防范侵犯患方知情權導致醫療糾紛。

　　7、為拒絕醫療、不配合醫療相關文書的制作提出法律意見，防范患方在發生醫療糾紛時，推卸自身應承擔的法律責任。

　　8、為疑難病例、死亡病例的醫療文書管理提供法律幫助。

　　9、提出法律意見規范醫院科室間醫療協作（會診、轉科等），防范科室間聯系脫節，導致醫療糾紛。

　　10、為家庭病床管理，院外診療行為提出法律意見。

　　11、為醫院實習人員管理提出法律意見。

　　12、為院際會診、協助診療提出法律意見，參與院際長期醫療合作談判。

　　13、協助醫院感染管理部門、醫療質量管理工作，對相關工作人員進行法律培訓。

　　14、為出院醫囑提出法律意見，防范后續醫療糾紛。

　　15、發生醫療糾紛時，協助醫院與衛生行政管理部門工作聯系。

　　16、接受醫院委托，代表醫院參與醫療糾紛的'和解、調解。

　　17、接受醫院委托，代表醫院參與醫療糾紛的行政處理，醫療事故技術鑒定。

　　18、接受醫院委托，代表醫院參與醫療糾紛的訴訟。

　　（三）乙方律師協助甲方處理的其他法律事務

　　1、為醫院草擬和修改勞動合同，幫助調整勞資關系。

　　2、為藥品、醫療器械、醫用耗材的采購提供法律咨詢。

　　3、醫院基建、裝修工程的招標事務，有關合同審查。

　　4、建立完善醫療責任保險制度，降低醫生行醫風險。

　　5、醫院與保險公司之間發生的人身、財產、責任保險索賠糾紛。

　　6、其他法律事務。

　　第二條乙方的義務

　　1、乙方委派__________律師作為甲方常年法律顧問，甲方同意上述律師指派其他律師配合完成前述法律事務工作，但乙方更換律師擔任甲方常年法律顧問應取得甲方認可；

　　2、乙方律師應當勤勉、盡責地完成第一條所列法律事務工作；

　　3、乙方律師應當以法律為依據，盡最大努力維護甲方利益；

　　4、乙方律師應當在取得甲方提供的文件資料后，及時完成委托事項，并應甲方要求通報工作進程；

　　5、乙方律師在擔任常年法律顧問期間，不得為甲方員工個人提供任何不利于甲方的咨詢意見；

　　6、乙方律師在涉及甲方的對抗性案件或者交易活動中，未經甲方同意，不得擔任與甲方具有法律上利益沖突的另一方的法律顧問或者代理人；

　　7、乙方律師對其獲知的甲方商業秘密負有保密責任，非由法律規定或者甲方同意，不得向任何第三方披露；

　　8、乙方對甲方業務應當單獨建檔，應當保存完整的工作記錄，對涉及甲方的原始證據、法律文件和財物應當妥善保管。

　　第三條甲方的義務

　　1、甲方應當全面、客觀和及時地向乙方提供與法律事務有關的各種情況、文件、資料；

　　2、甲方應當按時、足額向乙方支付法律顧問費和工作費用；

　　3、甲方指定________為常年法律顧問的聯系人，負責轉達甲方的指示和要求，提供文件和資料等；甲方更換聯系人應當通知常年法律顧問；

　　4、甲方有責任對委托事項做出獨立的判斷、決策。甲方根據乙方律師提供的法律意見、建議、方案所做出的決定而導致的損失，非因乙方律師錯誤運用法律等失職行為造成的，由甲方自行承擔。

　　第四條法律顧問費及支付方式

　　甲方應向乙方每年度支付常年法律顧問費人民幣________（大寫________）元，于協議生效之日起交付。乙方代理甲方參與訴訟、調解或仲裁活動，以及辦理見證、催討欠款等事項，依法另定委托合同。乙方對甲方委托上述事務優先辦理，并按照委托合同的約定合理收費（給予一定的優惠）。

　　第五條工作費用

　　乙方律師辦理甲方委托事項所發生的下列工作費用，應由甲方承擔：

　　1、相關行政、司法、鑒定、公證等部門收取的費用；

　　2、_______市外發生的差旅費、食宿費、翻譯費、復印費、長途通信費等；

　　3、征得甲方同意后支出的其他費用。

　　乙方律師應當本著節儉的原則合理使用工作費用。

　　第六條合同的解除

　　甲乙雙方經協商同意，可以變更或者解除本合同。

　　乙方有下列情形之一的，甲方有權解除合同

　　1、未經甲方同意，擅自更換作為甲方常年法律顧問的律師；

　　2、因乙方律師工作延誤、失誤導致甲方蒙受損失的；

　　3、違反第二條第5-8項規定的義務之一的。

　　甲方有下列情形之一的，乙方有權解除合同

　　1、甲方的委托事項違反法律或者違反律師執業規范的；

　　2、甲方有捏造事實、偽造證據或者隱瞞重要情節等情形，致使乙方律師不能提供有效的法律服務的；

　　3、甲方逾期_______日仍不向乙方支付法律顧問費或者工作費用的。

　　第七條違約責任

　　乙方無正當理由不提供第一條規定的法律服務或者違反第二條規定的義務，甲方有權要求乙方退還部分或者全部已付的法律顧問費。乙方律師因工作延誤、失職、失誤導致甲方蒙受損失，或者違反第二條第5-8項規定的義務之一的，應當承擔相應責任。

　　第八條爭議的解決

　　本合同適用《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國律師法》、《中華人民共和國民事訴訟法》等法律。雙方發生爭議協商解決，如協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　第九條合同的生效

　　本合同正本一式______份，甲乙雙方各執______份，由甲乙雙方簽字蓋章后生效。

　　第十條合同的期限

　　本合同的期限為______年，自______年____月_____日至______年____月____日。合同期滿前____日內，由甲乙雙方協商決定是否續簽常年法律顧問合同。

　　甲方：____________人民政府

　　乙方：____________律師事務所

　　法定代表（簽章）：_________

　　法定代表（簽章）：___________

　　簽約日期：____年____月____日

　　簽約日期：____年____月____日

醫療服務合同4

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　第一章 總則第二章 參保人就醫服務管理第三章 診療項目服務管理

　　三十三、乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。 市營利性定點醫療機構，根據 市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及 市衛生局《關于確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（20xx年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。

　　三十四、為參保人提供記賬的診療項目為：符合《 市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》（深勞社規【20xx】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核準診療項目范圍內的診療項目。

　　三十五、在簽定本協議之后開展的屬于社會保險支付范圍內的診療項目（包括大型醫療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《 市社會醫療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》及《 市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規[20xx]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據區域衛生規劃及醫療需求，采用談判、購買等形式，選擇技術好、信譽高、收費合理的醫療機構作為甲方選定項目的指定機構。未經甲方同意準入的不能記賬，發生的相關費用甲方不予支付。

　　三十六、門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做門診特檢項目的原則，保證門診特檢項目結果達到國家規定的陽性率。

　　乙方應充分利用參保人在其它定點醫療機構做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結果，避免不必要的重復檢查。乙方應按月妥善保存《門診大型醫療設備檢查治療項目報告單》，按月向甲方報送《門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統計表》。

　　三十七、工傷醫療特殊檢查、治療需核準的項目有：

　　（1）社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過50（含50）元以上的；

　　（2）醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過20xx（含20xx）元以上的；

　　（3）嚴重影響正常生活和工作需要做整容整形手術或治療的；

　　（4）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復器具、擴張器等醫用材料。

　　三十八、工傷醫療特殊檢查、治療核準程序：

　　（1）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之日起，10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目（其中包括單項、單件超過20xx元以上），醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可記賬償付，未補辦核準的由醫院承擔費用；

　　（2）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之后需作特殊檢查、治療的（其中包括單項、單件超過20xx元以上），先由醫院主診專科醫生填寫《 市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由醫院承擔費用；

　　（3）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由醫院承擔費用。

　　三十九、乙方應結合本機構的醫療資源開展臨床診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核準蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。

　　四十、乙方應嚴格遵循診療規范和國家藥品監督管理局關于醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條形碼或標簽。

　　第四章 藥品管理第五章 費用結算

　　四十九、乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核準應支付費用總額的95%，其余5%根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[20xx]7號）和《 市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[20xx]26號）等辦法年度進行總結算（年度總結算均以一個醫保年度為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鉤金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行年度總結算。

　　甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。

　　五十、乙方應根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》等規定于次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。

　　乙方如需更改結算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應于申請費用結算前，以書面形式通知甲方并提供相關依據。因提供的結算償付資料有誤而影響費用結算的，由乙方負責。每月末，乙方可自行在網上醫院打印醫療保險醫藥費用償付結算表，并與甲方實際支付的上月醫療費用進行核對。

　　五十一、對住院醫療保險和農民工醫療保險門診醫療費用，甲方按綁定參保人數劃入社區門診統籌基金金額的95%與乙方按月定額結算。年度總結算時，在一個醫保年度內無嚴重違規行為、為參保人提供滿意醫療服務，對當年實際門診費用低于社區門診統籌基金劃入金額的，按以下辦法結算：社區門診統籌基金使用率為90%及以上的，結余部分50%歸乙方，50%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為90%以下，80%及以上的，結余部分40%歸乙方，60%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為80%以下，60%及以上的，結余部分30%歸乙方，

　　70%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為60%以下的，100%結轉下年使用。乙方克扣參保人待遇，一經查實，將取消該結算醫院享受本條款結余有獎資格。

　　對當年實際門診費用超過社區門診統籌基金劃入金額的，甲方按調劑金管理辦法（另行規定）予以乙方合理補償，補償比例按照調劑金撥付考核評分與社區門診統籌基金的超支率成反比例計算，但最高撥付率不超過90%：超支10%及以下的，按考核評分分值的95%撥付；超支10%以上，20%及以下的，按考核評分分值的85%撥付；超支20%以上，30%及以下的，按考核評分分值的75%撥付；超支30%以上，40%及以下的，按考核評分分值的65%撥付；超支40%以上，50%及以下的，按考核評分分值的55%撥付；超支50%以上的，50%以內部分按上款補償，超過50%以上部分不予補償。

　　五十二、慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點醫療機構中，任意選擇其中一家醫院做血透治療。辦理程序、結算標準和結算辦法按《 市基本醫療保險慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診維持性血透管理辦法》（深社保發[20xx]27號）執行。少兒醫保的大病門診按《 市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》執行。

　　五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

　　經測算確定乙方門診特檢費用標準為人民幣 元。

　　甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。

　　五十四、甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，采取按住院次均醫保總費用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結算的除外）。住院次均醫保總費用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。

　　（1）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，采取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。

　　（2） 病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。

　　病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次

　　（3）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的

　　90％，按服務項目結算，其余的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算范圍。

　　超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍以上部分90%的.總和÷醫保住院總人次

　　（4）特材攤入住院次均醫保費用標準：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、心血管內導管、心血管內支架、心血管內球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付，不納入病種住院次均醫保費用標準和普通住院次均醫保費用標準，年度進行總結算。

　　特材攤入住院次均醫保費用標準=醫保住院特材總費用÷醫保住院總人次

　　五十五、經測算確定乙方住院次均醫保總費用標準為人民幣 元，其中普通住院次均醫保費用標準人民幣 元，病種攤入住院次均醫保費用標準 元，超3倍攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元，特材攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元。

　　乙方按病種結算的病種名稱及費用支付標準（ICD-10疾病編碼）詳見附件。

　　五十六、病種住院、普通住院人次費用是指：

　　（1）屬于基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍內（含起付線）的住院費用：即深圳市基本醫療保險、地方補充醫療保險目錄范圍內各類項目，包括診金、床位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術費、護理費、化驗費、血費、各類一次性醫用材料費用等各項費用總和（以下簡稱“醫保費用”），即總醫療費用減去個人超醫保范圍使用的現金自費部分。

　　（2）住院人次包括符合入院標準和病種住院標準的實際住院人次數和由乙方核準轉診并開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》轉往外地治療的病人人次數。

　　（3）由乙方核準轉診并開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》的轉診病人規定內費用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫保辦審核同意到其他醫療機構檢查、治療的審核報銷費用（基本醫療保險范圍內的項目），記入乙方當次的住院費用一并核算。

　　五十七、乙方年度內所有社會醫療保險參保人住院目錄外自費的醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。

　　五十八、經測算，核定乙方住門比標準為 ，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

　　門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。

　　所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。

　　五十九、醫保住院人次核定：

　　（1）月結算：

　　每月實際住院人次低于當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；

　　每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

　　（2）年度總結算：

　　全年實際住院人次低于全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

　　全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

　　六十、醫保住院費用核定：

　　（1）月結算：

　　每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低于標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。

　　每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計

　　（2）年度總結算：

　　年度實際住院醫保總費用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）超過住院次均醫保總費用標準的，按標準支付；低于標準的，年度總結算時，實際發生費用為住院次均醫保總費用標準90%及以上的，支付節約部分的50%；為住院次均醫保總費用標準80%及以上的，支付節約部分的40%；低于住院次均醫保總費用標準80%的，支付節約部分的30%。

　　[（全年支付住院人次×住院次均醫保總費用標準）-全年實際醫保費用]×（醫保記賬/醫保合計）×50%、40%或30%

　　六十一、具有市外轉診資格的乙方，應按雙方協商由甲方核準轉診的疾病目錄執行。由甲方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用由甲方負責核準報銷，不記入乙方當月支付的住院總人次和總費用。

　　由乙方核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用先由甲方核準報銷，然后按以下辦法與乙方結算：

　　（1）轉診發生的基本醫療費用在乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準以內的，每一個轉診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉診人次及核準報銷的費用記入乙方當月結算的普通或病種住院總人次和總費用；

　　（2）轉診發生的基本醫療費用超過乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準的，每一個市外轉診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫保費用標準或病種次均醫保費用標準且在統籌基金支付封頂線以下的基本醫療費用由甲方分擔90%，乙方分擔10%。轉診人次和由甲方核準報銷的基本醫療費用扣除甲方負擔的90%費用后，記入乙方當年結算的普通或病種住院總人次和總費用年度總結算。

　　六十二、農民工醫療保險參保人轉診到結算醫院以外的定點醫療機構（特指轉診目標醫院）住院時予以刷卡記賬；當需再次轉診到另一家定點醫院，必須到結算醫院再次辦理定向轉診手續，才能在再轉入的醫院刷卡記賬。

　　經結算醫院轉出后，發生的住院基本醫療費用超過結算醫院普通住院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準年度總結算，但不重復支付。

　　六十三、 乙方為 市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。

　　六十四、甲方對乙方少兒醫療保險住院費用采用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為人民幣 元。

　　（1）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、 市基本醫療保險用藥目錄內藥品和 省增加的兒童用藥、 市基本醫療診療項目范圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付范圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付范圍項目的費用及少兒醫療保險不支付范圍項目的費用。

　　（2）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參保患者人次數和由醫院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。

　　（3）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，年度總結算。 參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算。年度總結算辦法參照本協議第六十條執行。

　　六十五、工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核準的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核并扣除違規數額后，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

　　六十六、每年1月，甲方根據信用等級評定結果，以各醫療機構上年度月平均醫保費用為基礎，扣除上年度已經預付的金額后，對乙方醫療費用實行預付，進行差額結算。

　　六十七、乙方因違反社會保險有關規定及本協議各項條款造成的違規費用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫保費用中扣除。如當月償付費用不足以支付違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。

　　第六章 社會保險監督管理

　　第七章 爭議處理

　　八十二、本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

　　第八章 附則

　　八十三、本協議有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

　　本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認后，與本協議具有相同法律效力。

　　八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑒定事宜按補充協議的規定執行。

　　八十五、在協議執行期間，乙方服務條件、服務內容、法人代表、地址變更等發生變化的，應及時通知甲方，甲方按深圳市定點醫療機構管理辦法的規定進行審核；在協議執行期間，乙方執業許可證執業期屆滿未繼續申領的，本協議自乙方執業許可證屆滿日期起自動失效。

　　八十六、本協議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用于少兒醫療保險和統籌醫療保險。

　　八十七、本協議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用于工傷保險。

　　八十八、本協議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用于市外定點醫療機構。

　　八十九、協議簽訂之后，國家、 省、 市發布的醫療保險、工傷保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險法律法規及醫療服務價格政策，甲方、乙方應遵照執行。

　　本市新實施的規定，與本協議相沖突的，按國家、省、市的規定執行。

　　九十、

　　1.本協議一式二份，協議各方各執一份。各份協議文本具有同等法律效力。

　　2.本協議經各方簽署后生效。

　　簽署時間： 年 月 日

　　甲方（蓋章）：

　　聯系人：

　　聯系方式：

　　地址：

　　乙方（蓋章）：

　　聯系人：

　　聯系方式：

　　地址：

醫療服務合同5

　　甲方：_________________________________ (醫療機構)乙方：___________________________________ (患方)

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的'情況下達成如下協議：

　　第一條、患者基本情況：姓名：______________住址：____________________________身份證號：____________________________電話：____________________________

　　第二條、乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協議簽訂之日起____日內，乙方收到款項后另行出具收據。

　　第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向

　　第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條、違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給

　　第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____乙方：____

　　日期：_________

　　日期：_____

醫療服務合同6

　　雙方本著平等互利、救死扶傷的原則，通過友好協商，同意合作開展針對上述商業保險客戶的免押金醫療救援服務項目。為了明確雙方的職責和任務，特簽訂本協議。

　　第一章甲方職責和任務

　　1、協助衛生部醫政司認定乙方作為衛生部國際緊急救援中心網絡醫院，并向乙方頒發網絡醫院標識牌、證書。

　　2、組織、協調乙方在中國大陸開展及時、便捷的免押金醫療救援服務，并及時向乙方提供甲方已確定合作關系的機構情況等相關信息。

　　3、設立24小時服務的呼叫中心，并保持電話、傳真通暢，如有變化及時通知乙方。

　　4、向乙方提供甲方制定的《衛生部國際緊急救援中心網絡醫院工作手冊》和甲方合作機構;意外急救醫療保險卡"等。

　　5、承諾擔保傷患者救治和住院治療免押金及向乙方結算還款手續的'責任，及時將前往乙方就醫的傷患者的基本信息、費用擔保額度，用傳真的形式告知乙方。接到乙方提供的傷患者診療費用清單后，向乙方支付相關費用。詳見《工作手冊》。

　　6、有計劃地組織乙方管理人員和醫務人員參加國內外專業學習、培訓及國際緊急救援學術交流活動。

　　第二章乙方職責和任務

　　1、承擔為甲方出具擔保的傷患者的免押金救治工作，嚴格執行甲方制定的《工作手冊》，協助甲方確認傷患者身份。乙方不得隨意拒絕為傷患者提供醫療救援服務。

　　2、責成專人負責落實向傷患者提供及時、便捷的.醫療救援服務，并向甲方提供負責人和聯系人的姓名、電話和傳真，發生變化時，及時書面通知甲方。

　　3、在醒目位置懸掛"衛生部國際緊急救援中心網絡醫院"標識牌，在急診室、特需醫療部和收費處等醒目位置懸掛甲方提供的"意外急救醫療保險卡"宣傳畫等。

　　4、按照甲方提供的《工作手冊》中確定的責任范圍和醫療救援服務流程實施救治工作，履行帳務結算手續。

　　5、傷患者未與甲方呼叫中心聯系而直接就診時，乙方應在做好傷患者救治工作的同時，即與甲方呼叫中心聯系，確認傷患者身份和付費手續。詳見《工作手冊》。

　　6、協助甲方為傷患者提供轉院和其它醫療救援服務。

　　7、可以使用網絡醫院特定標識并對外宣傳。

　　第三章協議生效及其它

　　本協議一式兩份，雙方各執一份，有效期4年，自20__年1月26日至20__年1月25日。

　　本協議未盡事宜，經雙方友好協商，可簽訂備忘錄，備忘錄與本協議具有同等效力。

　　在有效期內，如一方欲終止協議，應提前三個月以書面形式通知對方，并最終獲對方書面確認。

　　甲方法人代表：

　　乙方法人代表：

　　____年_____月_____日

醫療服務合同7

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　為確保廣大被保險人享受基本醫療服務，根據勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局發布的《關于印發城市職工基本醫療保險指定醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞動和社會保障部發〔199〕14號)、市人民政府發布的《上海市城市職工基本醫療保險辦法》(20xx年10月20日，上海市人民政府令第92號發布)及相關政策規定，甲方依法定職權。

　　第一條甲乙雙方應認真執行國家有關規定、本市有關基本醫療保險管理辦法和規定。

　　第二條乙方應認真執行本市醫療保險的有關規定，建立適合基本醫療保險的內部管理制度。乙方必須有醫院級領導負責基本醫療保險工作。乙方應有專門管理醫療保險工作的部門，并配備至少一名醫療管理人員和財務管理人員（二級專業醫療機構根據實際情況確定），并與甲方共同做好指定醫療機構的管理工作。乙方未按照上述規定配備有關部門及其人員的，甲方可以通知上級主管部門，責令其整改。

　　第三條乙方應將上海市城市職工基本醫療保險指定醫療機構銅牌掛在本單位的顯著位置；以基本醫療保險政策宣傳欄的形式，向被保險人公布基本醫療保險的主要政策規定和本協議的關鍵內容。

　　第四條乙方的收費標準必須遵守物價部門的有關規定，并在引人注目的地方公布相關收費標準。同時，乙方必須及時向被保險人提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，清晰、準確、真實。

　　第五條乙方向被保險人提供超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目、服務設施和特殊服務。被保險人承擔自費時，應在被保險人或其家屬同意并簽字后提前執行。否則，被保險人有權拒絕支付相關的自費。

　　第六條甲方應保證醫療保險信息系統的整體安全和可靠性，并提出科學合理的技術和接口標準和信息安全管理要求。乙方應確保其信息系統符合甲方的技術和接口標準，并確保與其連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，確保乙方信息系統的安全和可靠性；乙方應接受甲方或委托機構對乙方信息系統的準確性和安全性進行檢查。

　　第七條乙方在辦理門診登記或住院登記手續時，應認真核實醫療保險憑證（包括《門診急診醫療記錄簿（自行管理）》）；被保險人在門診就診嚴重疾病時，還應認真核實登記項目。發現醫生身份與醫療保險憑證不一致時，應拒絕記賬，扣留醫療保險憑證，并及時通知甲方。甲方不支付乙方知道其他醫療費用，乙方認真核實醫療保險憑證，并向甲方報告違規行為的，經核實，甲方應獎勵乙方。

　　第八條乙方應按照衛生行政部門和醫療保險部門的有關規定，認可被保險人在醫院或其他指定醫療機構所做的各種檢查結果，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將收回相關違規費用。

　　第九條乙方應按照《關于基本醫療保險處方用藥的若干規定》(滬醫保〔20xx〕92號)為被保險人配藥。急診處方限1-3天，門診西藥、中成藥1-5天，中藥湯劑1-7天，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑2周內。如果部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等。)診斷明確，病情穩定，因治療需要長期連續服用同類藥物，門診處方可酌情限一個月內。

　　第十條當被保險人要求在醫療保險指定的零售藥店購買藥品時，乙方不得以任何理由阻止，并應按規定為被保險人提供外部處方。

　　第十一條乙方經甲方批準的醫療保險診療項目約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療項目約定服務的有關規定。甲方不支付不符合規定的診療項目的醫療費用。

　　第十二條乙方應提前與甲方協商新建、擴建、購買大型儀器設備、開展新的醫療服務項目，使用新的一次性貴重醫療設備。甲方不支付未經協商發生的醫療保險費用。

　　第十三條甲乙雙方應嚴格執行本市指定醫療機構醫療保險支付預算管理的有關規定。

　　第十四條甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》(上海市人民政府令第92號發布)暫停乙方預付款。

　　第十五條年底甲方對乙方進行考核扣除和分擔清算，超預算費用由甲乙雙方共同分擔。

　　第十六條甲方應按照規定向乙方分配醫療保險基金支付的醫療費用，并及時向乙方報告基本醫療保險政策、管理制度和操作程序的變化。乙方應按照甲方規定的程序和期限，在日對賬通過并正確上傳數據后，甲方應審查上個月的醫療費用；甲方可以暫停或不接受指定醫療機構的醫療費用。甲方收到乙方醫療保險費用申報后，應按規定及時審核，并在規定期限內向乙方分配醫療保險費用；甲方有權作出暫停支付、不支付或扣除的審計決定。

　　第十七條乙方應定期或不定期接受甲方或其委托機構的審查和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和數據；乙方應合作查看被保險人的病歷及相關資料，詢問當事人。甲方應及時將檢查結果反饋給乙方，并在10天內接受乙方的陳述和辯護。

　　第十八條甲方應加強醫療保險支付費用的預算管理。如果乙方當月及年內累計費用高于預算指標，甲方將重點監督檢查乙方醫療保險費用的使用情況。

　　第十九條甲方在對乙方進行監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，收回違法費用。

　　第二十條乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經核實，甲方可責令限期整改、收回費用，并根據情節輕重處給予批評或行政罰款3萬元以下：

　　1.檢查、治療、用藥等、治療、用藥等與病情、診斷不符或提供過度醫療服務，造成醫療保險基金損失；

　　2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；

　　3.結算本市基本醫療保險范圍以外的醫療費用；

　　4.其他違反醫療保險規定的行為。

　　第二十一條乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經核實，甲方除處理第二十條外，還可以在處理決定之日起三個月至一年內不包括醫療保險結算；情節嚴重的'，可以暫停醫療保險結算關系，或者終止本協議：

　　1.私自上網并申請結算相關醫療保險費用的；

　　2.為未取得醫療保險定點資格的醫療機構提供醫療保險結算服務；

　　3.超出《醫療機構執業許可證》許可范圍或執業地址提供醫療服務項目并結算醫療保險費用的；

　　4.將科室或房屋承包出租給非醫療機構的人員或其他機構，以醫療機構名義開展診療活動，結算醫療保險費用的；

　　5.未經許可或者未按照醫療保險規定執行約定的服務項目并結算醫療保險費用的；

　　6.通過制作虛假醫療文件或憑證騙取醫療保險基金的；

　　7.無故拒絕、推諉患者，造成嚴重后果或重大影響；

　　8.其他嚴重違反醫療保險規定的行為。

　　第二十二條甲方發現乙方執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫療保險規定的，可以給予警告；情節嚴重或者有下列行為之一的，甲方還可以在作出處理決定之日起三個月至一年內，提供醫療服務的醫療費用不納入醫療保險結算：

　　1.醫療保險基金因濫用藥物、無指征或重復檢查、濫用輔助治療失；

　　2.協助非被保險人冒充被保險人就醫，結算醫療保險費用；

　　3.串通被保險人偽造或篡改處方或醫療費用收據，騙取醫療保險基金的；

　　4.其他嚴重違反醫療保險規定的行為。

　　第二十三條本協議實施期間，乙方機構合并或機構性質、執業地址、執業范圍、驗證床位、單位名稱、法定代表人，應按照上海市城市職工基本醫療保險指定醫療機構管理暫行辦法（上海醫療保險20xx號。10)第十三條的規定辦理審批手續或變更登記。否則，甲方可以停止其基本醫療保險的結算關系。

　　第二十四條本協議執行過程中的爭議應首先通過協商解決。甲乙雙方爭議不能協商解決的，乙方可以依照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定向人民法院提起行政復議或者行政訴訟。

　　第二十五條本協議的有效期自20xx年8月1日至20xx年7月31日起停止。甲乙雙方可在約定期滿前一個月內續簽約定。乙方在本協議有效期內未受到甲方批評或行政處罰的，本協議有效期自動延長一年；乙方下一年未處理的，本協議有效期自動延長一年。本協議的有效期（包括延長期）不得超過三年。

　　第二十六條在本協議的延長期內，甲乙雙方對需要修改的協議內容不能達成協議的，一方提出終止協議的，自終止協議書面通知之日起終止。

　　第二十七條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以書面補充，效力與本協議相同。

　　第二十八條本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦保留一份，效力相同。

　　甲方：_______乙方：_______

　　____年____月____日____年____月____日

醫療服務合同8

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發[1999]16號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：

　　第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。

　　第二條 乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方分配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關的軟件由甲方負責提供。

　　第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。

　　第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

　　第五條 參保人員持本人定點醫療機構醫生開具有處方（以下稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調劑。

　　第六條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

　　第七條 乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請示。若認定外配處方配伍或劑量有疑議時，要告知參保人員，原開處方的醫生修改后再給予調劑。

　　第八條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員并負責聯系其他定點藥店進行調劑。

　　第九條 參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢后，應開具收據并留存根以備核查。若需要支付現金（藥品需用參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。

　　第十條 乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量藥費等）。

　　第十一條 乙方向甲方交送審核的'藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

　　（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理；

　　（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；

　　（三）未依照處方調劑；

　　（四）調劑的處方不屬于基本醫療保險給付范圍；

　　（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；

　　（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。

　　第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院全謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。并視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

　　第十三條 甲方如發現重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

　　第十四條 甲方應于乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲于次年_________月_________日前結算。

　　第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

　　第十六條 甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。

　　第十七條 在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。

　　第十八條 雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。

　　第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

　　第二十一條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第二十二條 本協議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　第二十三條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前_________個月內續簽。

　　第二十四條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

　　法人代表（簽名）：_________法人代表（簽名）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

醫療服務合同9

　　甲方：

　　乙方：醫院

　　根據XX市人民政府徐政發[20xx]116號《市政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農村合作醫療的農民提供優質、價廉、方便、快捷和出院即時補嘗醫療費的服務，以及協議雙方互惠互利的原則，達成以下協議：

　　一：甲方認定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構。

　　二：乙方指定所轄科室（電話：）為新型農村合作醫療服務職能科室，負責協調新型農村合作醫療的有關工作。

　　三：乙方尊重并執行甲方關于新型農村合作醫療的相關規定，甲方制訂、調整有關規定時應在該規定生效前72小時內通知到乙方。

　　四：甲方將符合轉診條件的病人轉往乙方，經治療后進入康復期的病人，乙方負責動員其轉回甲方所在地定點醫療機構繼續治療；乙方認為需要向外地轉院時，必須出據轉診證明，由甲方辦理轉診手續。

　　五：乙方應甲方要求，實行現場即時補償制度（具體執行日期另行商定并簽署協議）。

　　六：乙方收治新型農村合作醫療病人時按以下原則辦理:

　　１.甲方向乙方轉診病人，應給病人開具書面轉診介紹信，并同時通過計算機網絡向乙方傳遞信息，乙方核實病人身份后，即按參合病人對待。乙方如對病人身份有疑問，應立即電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認；甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務的，甲方不負責該病人的.補償。

　　２.病人符合《XX市社會急救醫療管理辦法》所限定的急診范圍，未經甲方轉診，直接到乙方就診住院時，病人即時出示有效新型農村合作醫療就診證的,乙方確認病人身份后，即按新型農村合作醫療病人的有關規定給予治療，負責告知病人家屬辦理轉診手續，并電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認并網上補辦轉診手續。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按非新型農村合作醫療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負責。當時不能出示有效新型農村合作醫療就診證的,自出示有效新型農村合作醫療就診證次日起依前辦理。

　　３.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責任造成的傷害或中毒等，應在病歷中如實記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負責核查并在四個工作日內給予確認，甲方明確告知乙方病人病因為第三者責任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。乙方未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。

　　４.甲乙雙方應積極配合實現對持有轉診手續的參合病人出院時即時結報補償（節假日順延）。乙方每月底將當月補償病人逐一列表，并附轉診單、出院記錄、出院清單、單據、有病人簽名（按指模）的補償清單，送達甲方。甲方應于收到上述材料后十個工作日內，按乙方實際補償總額(醫院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對參合病人出院即時結報補償。

　　七：乙方對甲方轉來的病人，在治療時嚴格履行告知義務，對病人使用的藥物中，《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（徐州修訂版）》品種的費用必須達到60%；低于此標準時，乙方將相差部分所造成的病人補償損失列為醫院支付與定額補償一并補償給病人；乙方不予支付的，病人有權追償。本條待省廳20xx年修訂的藥品目錄下達、全市統一升級管理軟件后執行，在此之前暫按20xx年所訂合同相應條款辦理。

　　八：甲方需對病人住院治療、消費情況查驗時，乙方應在有關規定范圍內積極配合，提供方便；乙方應配合甲方對病人出院隨訪的工作。

　　九：乙方接受甲方介紹的轄區定點醫療機構衛生技術人員進修時，免收進修費用。

　　十：乙方按甲方實際轉診病人在乙方醫療消費總額的5%提取衛生支農基金，提供給甲方用于新型農村合作醫療管理，每半年結算一次；逾期不結算的，甲方則取消乙方的定點醫療機構資格。

　　十一：甲、乙雙方對以上條款發生爭議時，由XX市新型農村合作醫療管理委員會辦公室協調，裁定。

　　十二：本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，報XX市新型農村合作醫療管理委員會辦公室一份。

　　本協議自簽字之日起生效，到20xx年12月31日24時協議終止。原合同廢止。

　　本合同共三頁。

　　甲方：新型農村合作醫療乙方：醫院

　　管理委員會辦公室

　　聯系人：聯系人：

　　電話：電話：

　　年月日

醫療服務合同10

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，根據國務院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫療機構。本著平等、自愿、相互支持的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議：

　　一、甲乙雙方應遵守國家法律、法規及我縣工傷保險的相關政策。

　　二、甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　三、甲方應及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫療服務機構。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的工傷保險定點醫療機構標牌。設置“工傷保險醫療政策宣傳欄”和“工傷保險醫療投訴箱”，接受社會監督。工傷職工投訴乙方工作人員態度惡劣、違反醫療規定的，甲乙雙方應協同查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級領導負責工傷保險醫療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫療服務工作，乙1

　　方有責任為甲方提供工傷保險醫療有關的材料和數據；甲方如需查看工傷職工病歷及有關資料、詢問病情及有關當事人等，乙方應予以合作。

　　五、乙方應對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等。患者診治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫療資料的真實性。

　　六、乙方應為工傷職工建立就醫檔案或微機文檔。內容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據、各項檢查結論單據及各種費用收據，乙方應加蓋“工傷醫療”專用章。

　　七、乙方醫師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預計醫療期間（包括住院治療及出院休養），醫師簽名，醫務科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的'結論，按相關規定執行。

　　八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務標準（以下

　　簡稱三大目錄）及費用結算規定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。

　　對工傷保險藥品目錄中存在限制適應癥的藥品，乙方醫師應根據病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應癥說明等發生的相應費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應責任。

　　工傷職工治療非工傷引發的疾病，按基本醫療保險規定執行。

　　九、乙方醫師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫療審批表》，醫師寫明傷情、理由、預期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準后方可使用。

　　危重搶救可先予施治，但乙方醫師應在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。

　　未按上述規定提前或補辦特殊審批發生的相關費用，工傷保險基金不予支付，由相關責任人承擔。

　　十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫實行雙聯處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應自通知其持有之日起停止按工傷醫療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、不合理收費、弄虛作假或醫護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構責任的解除服務協議；并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其職業資格。情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　十三、本協議執行過程中如發生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向有關部門申請行政復議或向仲裁機構申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議；協議執行期間，乙方的注冊資

　　金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方；任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。

　　十五、協議雙方要嚴格履行協議規定的職責。協議執行中，社會保險經辦機構要加強對工傷保險醫療行為的監督，建立日常審核、重點監控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制，防止各種違規行為發生。制定對協議醫療機構的考核辦法，鼓勵醫療機構建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫療服務。十六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　十七、本協議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源縣社會勞動保險事業處

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

醫療服務合同11

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　雙方本著公平、公證、互惠的原則，經協商甲方同意將______________衛生服務站中醫科室承包給乙方。為明確期間雙方的`責任和義務，訂立如下條款：_________________

　　1、甲方將____________衛生服務站中醫科室承包給乙方，時限為年。時間從________年____月____日到________年____月____日為止。期間乙方盈虧自負，并承擔其行為的一切責任，乙方承辦期前所發生的債權債務，由甲方全權負責處理。

　　2、承辦期間，乙方須于每年管理費及房租費用，若逾期超過月拒交款項，甲方有權終止合同、沒收風險抵押金，損失乙方自負。

　　3、乙方付給甲方人民幣伍仟元作為醫療風險抵押金。乙方承辦期滿且不再續簽時，結清財務移交，甲方全額退還乙方醫療風險押金（不計利息）。

　　4、合同籌備期，甲方負責清理白石江街道麟東社區衛生服務站中醫科室門面。合同期間，甲方不得在轄區內另設同名醫療機構，否則視為違約。

　　5、甲方負責白石江街道麟東社區衛生服務站醫療機構執業許可證，允許乙方經營中醫科。

　　6、甲方協助乙方搞好上級及周邊關系，所花費用由乙方負責，但不得干預乙方承辦期間的經營管理。乙方應遵守國家有關政策法規。

　　7、乙方在經營管理期間、發生重大醫療事故所造成的所有經濟損失和法律責任、由乙方承擔；乙方在經營管理期間發生重大醫療事故所造成甲方許可證被取消，應賠償甲方損失。

　　8、乙方承辦期間，為改善社區衛生服務站中醫科就醫條件的、設備購置費和門診正常運營的管理費、水電費自行負擔。

　　9、雙方均不得隨意解約，如違約：_________________違約方需向對方賠償違約金人民幣五萬元。

　　10、乙方不得以社區衛生服務站名義對外擔保、抵押、借貸。

　　11、因不可抗拒原因（自然災害、政策變化、）本協議無法執行，雙方互不承擔責任，協商自行終止。

　　12、合同期滿可協議續簽合同。本協議一式兩份、雙方各執一份、具同等法律效力，雙方簽字后生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　身份證號：_________________身份證號：_________________

　　日期：_________________日期：_________________

醫療服務合同12

　　甲方：

　　乙方：

　　為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規范醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓了解醫院，正確選擇規范的醫院治博有限公司充分利用中國醫院信息網站的網絡信息平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：

　　一、合作項目：特色醫療信息服務

　　二、合作時間：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作權益

　　（二）甲方的權利和義務

　　1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　2）在中國醫院信息網、《名醫在線》、《中國醫院管理雜志》等媒體免費發布與甲方合作的重點科室和知名專家信息。

　　3）免費為乙方建立醫院網站。

　　4）免費為合作科室的知名專家建立個人網站。

　　5）做好網站推廣計劃和網絡營銷。

　　6）免費為乙方導醫，介紹病人到乙方就醫。

　　7）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。

　　（二）乙方的權利和義務

　　1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　2）無償提供甲方會員就診的.專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。

　　3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

　　4）無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

　　5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關收費標準收費。

　　6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。

　　7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。

　　8）每年承擔________元的網絡信息維護費。

　　四、其它

　　1）雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。

　　2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。

　　3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。

　　4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵照執行。

　　甲方：乙方：

　　經辦人：經辦人：

　　聯系電話：聯系電話：年月日

醫療服務合同13

　　甲方：___________社會保險經辦機構

　　乙方：___________醫療機構

　　為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發[20xx]7號），甲方確定乙方為工傷保險醫療服務機構。經雙方協商一致，特簽訂本協議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律、法規，認真貫徹執行省（自治區、直轄市）和統籌地區人民政府關于工傷保險的各項具體規定。

　　第二條甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫療事項向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條甲方應及時向乙方通報工傷保險醫療服務的有關規定，并在當地有關媒體公布乙方為工傷保險協議醫療服務機構。

　　第四條乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫療服務工作，并要明確專門機構配備專（兼）職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施，并及時向本構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策。

　　第五條甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規定向乙方撥付應由甲方支付的醫療費用。

　　第六條乙方應利用計算機手段管理，并根據自己有信息按規定做好工傷職工醫療服務、工傷舊傷復發診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據實提供工傷職工的就醫信息。

　　第二章就醫管理

　　第七條工傷保險參保職工因事故傷害或職業病到乙方就醫，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工為其提供及時有效的醫療服務，所需費用原則上向用人單位收取。

　　第八條工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，乙方應認真審查其工傷證件，發現就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關證體制改革，并及時通知甲方。

　　第九條工傷職工就醫實行醫療服務費用明細制度，乙方應建立工傷職工電子文檔，內容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。

　　第十條工傷職工就醫，乙方應按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準等有關規定管理，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫療專用雙聯處方。門（急）診處方、住院病歷保存年限按照衛生部印發的《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定》執行。

　　第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出過條件的工傷職工辦理出院手續。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫療記賬，并及時將有關情況通知甲方。

　　第十二條乙方限于技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉往其他醫療機構診療的，應按有關規定向甲方提出轉診建議，并填寫好申請單，聽取用人單位意見，經甲方同意后可辦理轉診手續。

　　第十三條工傷職工認為是舊傷復發到乙方就醫，乙方應查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復發的醫療診斷，并簽署意見，報甲方審定后，列入工傷保險醫療服務管理范圍。

　　第十四條工傷職工需要進行工傷康復的，由協議醫療（康復）機構提出建議，填寫《工傷職工康復申請表》，經甲方核準后到指定的協議康復機構或乙方的康復科室進行康復。

　　第十五條工傷職工在其他醫療機構所做的檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。

　　第三章費用結算與給付

　　第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。

　　第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫療費用匯總和費用明細清單。

　　第十九條甲方按規定進行審核，將審核結果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。

　　第二十條工傷職工在乙方診療期間發生以下情況之一的醫療費用甲方不予支付：____________

　　（一）未經甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規定的醫療費用（搶救除外）。

　　（二）工傷職工診療非工傷引發疾病的醫療費用。

　　（三）在乙方就診因醫療事故所產生的醫療費用。

　　（四）不符合物價政策規定的費用。

　　（五）不符合工傷保險相關法規、政策及本協議所規定的`其他醫療費用。

　　工傷職工治療非工傷引發的疾病，按照基本醫療保險辦法處理；在乙方就府發生醫療事故，按照《醫療事故處理條例》執行。

　　第四章附則

　　第二十一條甲方不按規定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協議。

　　第二十二條乙方不按服務協議提供服務的，甲方可以解除服務協議。

　　第二十三條本協議執行期間，國家法律、法規和有關政策規定有調整的，乙方的服務條件、服務內容、法定代表人等發生變化的，甲乙雙方協商可修改本協議，無法達成協議的，雙方可終止協議。甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前３0日通知對方。

　　第二十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

　　第二十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第二十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　第二十七條本協議有效期自__年______月______日起至__年______月______日止（1年）。

　　甲方：___________社會保險經辦機構乙方：___________醫療機構

　　（簽章）（蓋章）

　　法定代表人：__（簽名）法定代表人：_（簽名）

　　________年_____月___日________年_____月___日

醫療服務合同14

　　甲方：________市新型農村合作醫療管理委員會辦公室

　　乙方：____________醫院

　　根據____________市人民政府徐政發[20____]____號《市政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農村合作醫療的農民提供優質、價廉、方便、

　　快捷和出院即時補嘗醫療費的服務，以及協議雙方互惠互利的原則，達成以下協議：

　　一：甲方認定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構。

　　二：乙方指定所轄科室（電話：____________）為新型農村合作醫療服務職能科室，負責協調新型農村合作醫療的有關工作。

　　三：乙方尊重并執行甲方關于新型農村合作醫療的相關規定，甲方制訂、調整有關規定時應在該規定生效前72小時內通知到乙方。

　　四：甲方將符合轉診條件的病人轉往乙方，經治療后進入康復期的病人，乙方負責動員其轉回甲方所在地定點醫療機構繼續治療；乙方認為需要向外地轉院時，必須出據轉診證明，由甲方辦理轉診手續。

　　五：乙方應甲方要求，實行現場即時補償制度（具體執行日期另行商定并簽署協議）。

　　六：乙方收治新型農村合作醫療病人時按以下原則辦理:

　　１.甲方向乙方轉診病人，應給病人開具書面轉診介紹信，并同時通過計算機網絡向乙方傳遞信息，乙方核實病人身份后，即按參合病人對待。乙方如對病人身份有疑問，應立即電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認；甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。

　　２.病人符合《________市社會急救醫療管理辦法》所限定的急診范圍，未經甲方轉診，直接到乙方就診住院時，病人即時出示有效新型農村合作醫療就診證的,乙方確認病人身份后，即按新型農村合作醫療病人的有關規定給予治療，負責告知病人家屬辦理轉診手續，并電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認并網上補辦轉診手續。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按非新型農村合作醫療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負責。當時不能出示有效新型農村合作醫療就診證的,自出示有效新型農村合作醫療就診證次日起依前辦理。

　　３.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責任造成的傷害或中毒等，應在病歷中如實記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負責核查并在四個工作日內給予確認，甲方明確告知乙方病人病因為第三者責任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。乙方未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。

　　４.甲乙雙方應積極配合實現對持有轉診手續的`參合病人出院時即時結報補償（節假日順延）。乙方每月底將當月補償病人逐一列表，并附轉診單、出院記錄、出院清單、單據、有病人簽名（按指模）的補償清單，送達甲方。甲方應于收到上述材料后十個工作日內，按乙方實際補償總額(醫院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對參合病人出院即時結報補償。

　　七：乙方對甲方轉來的病人，在治療時嚴格履行告知義務，對病人使用的藥物中，《________省新型農村合作醫療基本藥物目錄（________修訂版）》品種的費用必須達到60；低于此標準時，乙方將相差部分所造成的病人補償損失列為醫院支付與定額補償一并補償給病人；乙方不予支付的，病人有權追償。本條待省廳20____年修訂的藥品目錄下達、全市統一升級管理軟件后執行，在此之前暫按20____年所訂合同相應條款辦理。

　　八：甲方需對病人住院治療、消費情況查驗時，乙方應在有關規定范圍內積極配合，提供方便；乙方應配合甲方對病人出院隨訪的工作。

　　九：乙方接受甲方介紹的轄區定點醫療機構衛生技術人員進修時，免收進修費用。

　　十：乙方按甲方實際轉診病人在乙方醫療消費總額的5提取衛生支農基金，提供給甲方用于新型農村合作醫療管理，每半年結算一次；逾期不結算的，甲方則取消乙方的定點醫療機構資格。

　　十一：甲、乙雙方對以上條款發生爭議時，由________市新型農村合作醫療管理委員會辦公室協調，裁定。

　　十二：本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，報________市新型農村合作醫療管理委員會辦公室一份。

　　本協議自簽字之日起生效，到20____年____月____日____時協議終止。原合同廢止。

　　本合同共三頁。

　　甲方：________市新型農村合作醫療乙方：________醫院

　　管理委員會辦公室

　　聯系人：____________ 聯系人：____________

　　電話：____________ 電話：____________

　　________年____月____日

醫療服務合同15

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的.權利和義務特訂立本合同。

　　一、甲方責任

　　(一)醫療與技術服務；

　　(二)甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

　　(三)甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

　　(四)我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗;6個療程后患者可，達到臨床愈合;1-2年以后____________線恢復正常，壞死骨復活。

　　二、乙方責任

　　(一)及時和如實反映病情；

　　(二)按照甲方要求用藥及臨床配合；

　　(三)禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

　　(四)定時復查，合理營養膳食。

　　三、現病史：______________________________

　　四、服藥時間：____________________________

　　五、解決方式

　　乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費，檢查費除外)。

　　以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

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