工傷申請書（優秀15篇）

　　在現在社會，我們每個人都可能要用到申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的工傷申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷申請書1

　　申請人：______，男，漢族，生于19______年___月______日系___有限公司職工

　　地址：現住___125號

　　身份證號：

　　電話：

　　被申請人：___有限公司

　　住所地：工業集中區。

　　法定代表人：系該公司總經理

　　聯系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20______年___月______日受傷為工傷。 事實與理由：

　　20______年______月______日，申請人到被申請人處上班。20______年______月______日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往___醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用___元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

______市______區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　___年______月______日

工傷申請書2

　　申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x

　　被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心()法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的'傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

　　此致

　　xx市中級人民法院

工傷申請書3

　　申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________

　　請求勞動部門依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是杭州______公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。

　　在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　______年____月____日

工傷申請書4

　　申請人：

　　被申請人：。

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內出血；

　　2外傷性脾破裂；

　　3失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

　　x縣勞動和社會保障局

　　申請人：

工傷申請書5

市社會保險基金結算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年xx的'重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保xx項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　xx年xx月xx日

工傷申請書6

　　賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

　　LDK（工傷）結字第結字第LDK號

　　結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

　　工號姓名性別入職時間

　　工傷經辦人：

　　崗位名稱

　　身份證號

　　一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況：

　　XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。

工傷申請書7

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

工傷申請書8

　　人們常說，居安思危。越是在安定的環境里，越要關注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。

　　一、工傷醫療待遇的定義

　　工傷醫療待遇是指職工發生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門、藥品監督管理部門等部門規定。職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。

　　二、工傷醫療待遇的`內容

　　根據《工傷保險條例》的規定，工傷醫療待遇主要包括：

　　1、職工治療工傷應當在簽訂服務協議的醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救。

　　2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

　　3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費;經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

　　4、工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，其治療費用從工傷保險基金支付。

　　5、工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

　　6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

　　工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

　　生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

　　三、工傷醫療待遇的標準

　　工傷醫療待遇包括工傷醫療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。

　　1、工傷醫療費用。工傷職工在簽訂服務協議的醫療機構治療工傷、職業病，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。

　　2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療，所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的，由工傷保險基金支付。

　　3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。

　　四、工傷賠償申請書

　　申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789

　　被申請人：某某公司

　　事實與理由:

　　申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　五、享受工傷醫療待遇需要準備的材料

　　1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;

　　2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;

　　3、工傷認定書復印件1份;

　　4、用藥醫療門診發票，需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應的結果報告書。

　　5、如有住院，如未現場報銷的住院發票，需提供發票原件、住院費用明細總清單和出院小結，住院發票后面需注明未現場結算原因，加蓋醫院收費處公章，如已在院現場報銷的發票，需提供發票原件，現場結算單和出院小結。

　　6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。

　　7、醫療材料如本人名字打印錯，必須到醫院修改(修改后蓋醫務股公章)

　　8、辦理工傷待遇業務，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。

　　看了這篇介紹，首先要提醒大家一點，一定要明確工傷賠償的標準，確認自己的傷殘能否構成工傷;其次，需要準備享受工傷醫療待遇的材料，最后，要清楚地知道工傷醫療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的，律圖期待為您解答，祝您生活愉快。

工傷申請書9

　　申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。

　　委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經理。

　　委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。

　　被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的，屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

　　××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的.三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

　　綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書10

　　申請人：__________

　　性別：__

　　身份證號碼： _________

　　家庭住址：_______

　　聯系電話：_______

　　用人單位：______________

　　單位地址：_______

　　法人代表：_______

　　單位聯系電話_______

　　請求事項

　　申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經過)

　　根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：________(按手印)

　　__月__日

工傷申請書11

慶城縣人民政府：

　　我名叫xxx，男，漢族，生于1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉高樓村店子莊自然村人。

　　我于20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發生意外事故，頭部受到嚴重創傷，經醫院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術后仍然在繼續用藥治療，到現在為止又花去醫藥費6000余元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業，而今我又發生了這樣的.事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實后能給予我最大的幫助為盼！

　　申請人：xxx

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書12

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項:

　　請求裁決被申請人支付申請人違法解除勞動合同賠償金106977元。

　　事實與理由:

　　20xx年3月8日申請人入職，末次勞動合同為20xx年1月1日簽訂的無固定期限勞動合同。9月25日被申請人將申請人開除，并出具了《離職證明》，離職前申請人職位為生產部操作工，前12個月平均工資為4114.5元。申請人長期在噪音環境工作，聽力受損，8月23日申請人被檢查認定為職業禁忌癥，申請人提出做職業病鑒定，被申請人拒絕配合。7月申請人休病假2個月，病假結束后上班第一天被申請人便采取調崗、要求申請人靜坐等多種方式企圖讓申請人自動離職，之后先后發布兩份處罰通知，繼而將申請人開除。

　　申請人認為，申請人長期處于噪音環境工作已患耳疾，作為用人單位非但不承擔企業責任，反而刁難申請人并將申請人開除，該行為嚴重違反法律規定，解除行為亦缺乏依據，系違法解除，因調解不成，現申請人依法提起仲裁，請求仲裁委支持申請人的訴求！

此致

　　上海市松江區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷申請書13

　　姓名：

　　身份證號碼：

　　性別：

　　本人所在公司（xx公司）為員工繳納公積金，并已將繳存公積金的相關信息詳細告知本人，經本人慎重考慮，本人不愿意繼續繳納住房公積金，故請公司不要為我繼續繳納公積金，即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權利。

　　本人鄭重承諾：此行為純屬于個人要求，日后因此發生的.任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔，均與公司無關。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動關系和要求公司作任何經濟補償。

　　申請人：

　　日期：

工傷申請書14

xx你好：

　　你(單位)于xx年xx月xx日提交xx的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現予受理。

(蓋章)

　　xx年xx 月 xx日

　　注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷申請書15

　　申請人：XXX，男，XX年XX月X日出生，漢族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被告：XX公司，地址：XXXXXXX

　　法定代表人：XXX任XX職務

　　聯系電話：XXXXXX

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XX縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）XX

　　XX年XX月XX日

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