慢病工作計(jì)劃

時(shí)間：2024-05-29 09:39:07 工作計(jì)劃我要投稿

[薦]慢病工作計(jì)劃15篇

　　光陰迅速，一眨眼就過去了，很快就要開展新的工作了，是時(shí)候?qū)懸环菰敿?xì)的計(jì)劃了。相信大家又在為寫計(jì)劃犯愁了吧？下面是小編整理的慢病工作計(jì)劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

[薦]慢病工作計(jì)劃15篇

慢病工作計(jì)劃1

　　1制訂規(guī)劃，明確目標(biāo)，爭(zhēng)取政府支持

　　為科學(xué)、規(guī)范地指導(dǎo)慢病綜合防治工作，結(jié)合實(shí)際情況我們制定了《姜山鎮(zhèn)慢病社區(qū)綜合防治規(guī)劃方案》及年度實(shí)施計(jì)劃。通過對(duì)患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理和規(guī)范化治療，控制其病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量；對(duì)高危人群進(jìn)行干預(yù)和篩選；對(duì)普通人群實(shí)施以健康促進(jìn)為主的干預(yù)，降低人群中慢病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，降低慢病患病率和死亡率，達(dá)到慢病社區(qū)綜合防治的總體目標(biāo)。

　　我們?cè)谧龊靡?guī)劃和資金預(yù)算后向鎮(zhèn)政府進(jìn)行專題匯報(bào)，資金投入和部門協(xié)調(diào)上得到政府的大力支持。

　　2搭建工作平臺(tái)。健全管理組織

　　2．1建立管理隊(duì)伍我們成立了“慢病社區(qū)綜合防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，建立了一支訓(xùn)練有素的`專業(yè)管理隊(duì)伍。

　　2．2建立3級(jí)管理構(gòu)架結(jié)合工作實(shí)際，我們將慢病綜合防治工作融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體”服務(wù)模式中，建立起3級(jí)管理架構(gòu)：

　　2．2．1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室利用已建成的、運(yùn)行比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源，即各村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，開展4大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤)綜合防治的基礎(chǔ)性工作。半年管理統(tǒng)計(jì)，報(bào)告率85以上，建檔率100，隨訪管理率8O以上，說明工作行之有效。原因：

　　①通過近幾年的規(guī)范化村衛(wèi)生室改造和室改站工作，硬件條件大為改善，人員素質(zhì)明顯提高。現(xiàn)有從業(yè)人員都通過了全科培訓(xùn)和鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，部分已取得了助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，有的正在參加大專、本科等成人教育。

　　②鄉(xiāng)村醫(yī)生基本上都居住當(dāng)?shù)兀闆r熟悉，利于工作的開展。

　　2．2．2社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)利用已建立的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)所管轄的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室醫(yī)生的工作，進(jìn)行督促、指導(dǎo)和評(píng)估，進(jìn)一步完善管理工作。同時(shí)由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)，通過社區(qū)信息管理軟件將慢病隨訪信息輸入電腦，通過信息化管理。

　　2．2．3醫(yī)院由醫(yī)院慢病責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)管理全鎮(zhèn)的慢病社區(qū)綜合防治工作，對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行慢病社區(qū)綜合防治業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　3開展本底調(diào)查，多渠道發(fā)現(xiàn)患者

　　3．1本底調(diào)查通過調(diào)查摸底和相關(guān)資料的分析，完成了各村基本信息的收集與整理，包括：地形地貌、人口、經(jīng)濟(jì)、文化、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式和慢病基本情況，通過對(duì)主要衛(wèi)生問題和影響居民健康的主要因素的分析，確定慢病防治的重點(diǎn)人群、策略措施，評(píng)估疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和防治影響因素等。

　　3．2多種渠道發(fā)現(xiàn)患者

　　3．2．1通過農(nóng)保體檢發(fā)現(xiàn)這是發(fā)現(xiàn)患者的主渠道。高血壓、冠心病和惡性腫瘤基本上可在此渠道發(fā)現(xiàn)。不足之處是農(nóng)保體檢項(xiàng)目沒有血糖檢測(cè)，導(dǎo)致糖尿病檢出率較低，基本上是靠醫(yī)生詢問獲得信息。建議適當(dāng)改進(jìn)農(nóng)保體檢項(xiàng)目。

　　3．2．2通過門診就診發(fā)現(xiàn)要求門診醫(yī)生對(duì)35周歲以上首診病人免費(fèi)測(cè)量血壓，對(duì)糖尿病高危人群建議測(cè)空腹或餐后2h血糖。

　　3．2．3患者自我申報(bào)通過患者自我申報(bào)要求管理(主要針對(duì)外院檢出的慢病患者)。

慢病工作計(jì)劃2

　　慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度。門診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對(duì)區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測(cè)量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對(duì)血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的.健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診各診室血壓監(jiān)測(cè)情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開展。

　　二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進(jìn)行健康自測(cè)在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測(cè)點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計(jì)、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測(cè)，并專人負(fù)責(zé)對(duì)自測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測(cè)結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。

　　三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報(bào)告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：

　　1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）

　　2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡，為分析評(píng)價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

　　四、加強(qiáng)死亡報(bào)卡的管理

　　要求臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡報(bào)告率要求100%。

　　五、加強(qiáng)就診患者的宣教

　　切實(shí)做好5月31日世界無煙日慶祝活動(dòng)及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。

慢病工作計(jì)劃3

　　20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺(tái)階的開頭年，任重道遠(yuǎn),慢性病防治工作重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病管理規(guī)范要求，結(jié)合本鎮(zhèn)的實(shí)際情況,制訂全年慢性病防治計(jì)劃如下：

　　一、廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)，利用各服務(wù)站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區(qū)群眾掌握慢性病的預(yù)防知識(shí)及治療意識(shí)。

　　（一）、任務(wù)目標(biāo)

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；測(cè)血壓率100%，每年至少測(cè)二次血壓和一次血糖，

　　2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)90%以上，有效隨訪率達(dá)80%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)7%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。

　　4.對(duì)納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。

　　5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　　6.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病防治知識(shí)培訓(xùn)。

　　7.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病知識(shí)講座和大眾宣傳，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識(shí)，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

　　8.做好各種活動(dòng)記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。

　　9.落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報(bào)工作。

　　二、組織開展慢性病普查，對(duì)已經(jīng)符合慢性病高危條件的人群進(jìn)行登記隨訪，建議高危人群每半年內(nèi)量血壓和測(cè)血糖一次。

　　三、建立慢病報(bào)告制度。

　　1、凡經(jīng)門診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的`高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡(jiǎn)稱五病），經(jīng)臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報(bào)告本交防保所。在門診、住院、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時(shí)治療，并預(yù)約進(jìn)行復(fù)診。

　　2、防保所有專人負(fù)責(zé)本地區(qū)“五病”的上報(bào)工作，具體負(fù)責(zé)報(bào)卡的收集、核對(duì)、登記、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，每月1日前上報(bào)的卡片、月報(bào)等。

　　3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺(tái)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理。

　　四、督導(dǎo)和考核

　　1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率

　　2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規(guī)范管理率

　　3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率

　　4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識(shí)掌握程度

　　5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識(shí)知曉率

　　6.慢病工作制度和實(shí)施情況

　　7.各種活動(dòng)的記錄和歸檔情況。

慢病工作計(jì)劃4

　　根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績(jī)效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

　　一、服務(wù)對(duì)象：

　　轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

　　二、慢病管理服務(wù)流程：

　　（全科4、5診室）

　　三、服務(wù)內(nèi)容：

　　（一）、高血壓患者管理

　　對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的'生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

　　按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

　　（二）、隨訪評(píng)估

　　對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

　　（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　（三）分類干預(yù)

　　（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓

　　≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　　（5）了解患者服藥情況。

　　四．具體措施

　　1、完成慢病檔案信息更新：從下社區(qū)篩查慢病中或從老年人體檢中更新信息或者建立慢病的新檔案。

　　2、利用與各居委會(huì)簽訂了開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)牽手協(xié)議，對(duì)慢病人群的資料的收集和補(bǔ)充，對(duì)慢性病的連續(xù)性隨訪管理。

　　3、繼續(xù)與什邡市人民醫(yī)院、中醫(yī)院簽訂協(xié)議書。從中發(fā)現(xiàn)慢性病，讓轄區(qū)內(nèi)慢病患者享受更全面更優(yōu)質(zhì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　4、利用媒體宣傳重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，中心在各居委會(huì)發(fā)放、張貼重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢通知，在各機(jī)關(guān)單位張貼體檢通知。

　　希望能通過以上方法，在全科人員的共同努力下保質(zhì)保量完成該年度的任務(wù)。

　　五．中心慢病管理目標(biāo)：

　　（1）高血壓：4454人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約2700人，需新建1754人）

　　每個(gè)團(tuán)隊(duì)管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人（2）糖尿病：1838人（現(xiàn)規(guī)范完整管理約1190人，需新建648人）

　　每個(gè)團(tuán)隊(duì)1838/3≈613人，每月613/12月≈51人每個(gè)團(tuán)隊(duì)新建648/3=216人，每月216/12月=18人

慢病工作計(jì)劃5

　　根據(jù)上級(jí)部門的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，以確保我轄區(qū)人民群眾健康為目的，現(xiàn)擬定我院20xx年慢病防治工作計(jì)劃如下：

　　1、為了我轄區(qū)人民群眾的健康，為慢病的`基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的年齡、性別，做好統(tǒng)計(jì)分析，并且對(duì)患者給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

　　2、抓好基層村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極參加縣里舉辦的各種培訓(xùn)班，以促進(jìn)基層工作的進(jìn)展，以及村醫(yī)素質(zhì)的提高，來更好的服務(wù)于群眾。

　　3、因?yàn)槁》乐喂ぷ鏖_展得比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)檔案的管理與完善。

　　4、村級(jí)醫(yī)生做好慢病患者的登記，填寫腫瘤病例報(bào)告卡，并且及時(shí)上報(bào)鄉(xiāng)級(jí)防保部門，我院防保部門做好匯總后統(tǒng)一上報(bào)縣級(jí)疾控中心，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確避免漏報(bào)。

　　5、對(duì)于高血壓、糖尿病易患高危人群要進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和行為干預(yù)。

　　6、為了人群的健康降低慢病的患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開展以倡導(dǎo)建立健康的生活方式為主題的各類文體活動(dòng)，以擴(kuò)展宣傳面來減低慢病發(fā)病率。

　　以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計(jì)劃，根據(jù)工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進(jìn)。

慢病工作計(jì)劃6

　　為加強(qiáng)我轄區(qū)對(duì)慢性非傳染性疾病管理工作的時(shí)效性，更進(jìn)一步提高管理水平，使得慢性非傳染性疾病管理工作能夠適應(yīng)人民群眾的需求，按照上級(jí)部門的工作要求，順利完成20xx年慢病管理的工作任務(wù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定20xx年的工作計(jì)劃，具體如下：

　　一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)層層落實(shí)責(zé)任

　　20xx年我們繼續(xù)將慢性非傳染性疾病管理工作納入醫(yī)院日常工作的考核內(nèi)容中，按照秦都區(qū)疾控中心的工作要求，不斷完善慢性非傳染性疾病管理體系，在慢性非傳染性疾病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，成立村鄉(xiāng)一體的管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，暢通衛(wèi)生室與醫(yī)院之間慢性非傳染性疾病管理工作互通渠道，提高整體的管理水平。

　　二、建立科學(xué)長(zhǎng)效的宣教體制

　　慢病綜合防治不但針對(duì)慢病患者，更重要是對(duì)健康人群、亞健康人群、有家族史的高危人群、具有不健康生活方式、行為的重點(diǎn)人群。我們計(jì)劃在20xx年舉行集中宣傳4次，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)、制定有針對(duì)性的健康教育計(jì)劃。目前高血壓、糖尿病作為重點(diǎn)防治病種。不同群體宣教的內(nèi)容有所不同，患者以定期知識(shí)講座、咨詢、義診為主要形式。對(duì)于有家族史的高危人群、有不良生活方式和行為的重點(diǎn)人群的`教育，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行早期干預(yù)。對(duì)于健康人群開展健康教育的內(nèi)容以常識(shí)性、科普性為主，旨在讓健康人群對(duì)慢病有概念，促進(jìn)樹立健康觀念及自我保健意識(shí)。主要形式為定期健康講座、慢病健康咨詢。健康教育重視倡導(dǎo)和推行健康生活方式，以開展健康講座、健康咨詢、慢病早期篩查為主要形式。充分利用信息平臺(tái)，在對(duì)居民普遍建立的健康檔案中，或者門診就診時(shí)，均可以篩選高危人群和重點(diǎn)人群，旨在早期發(fā)現(xiàn)患者，早期干預(yù)治療，減緩出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)間，較少患者醫(yī)療支付的負(fù)擔(dān)。

　　三、認(rèn)真做好隨訪工作，加大科學(xué)干預(yù)效果

　　按照慢性非傳染性疾病管理工作的要求，隨訪一年中不得少于4此，病情嚴(yán)重者要加大隨訪力度和隨訪的次數(shù)，危重癥者要及時(shí)的進(jìn)行轉(zhuǎn)診，在隨訪時(shí)對(duì)患者及家屬做好健康教育工作，指導(dǎo)日常護(hù)理和用藥、適宜鍛煉的開展，要求對(duì)每次隨訪做好記錄，制定患者健康教育計(jì)劃。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，普及人群慢病防治知識(shí)，提高慢病人群的知曉率，控制及降低慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病的居民進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，為慢病人群提供連續(xù)、綜合、方便可及的防治服務(wù)，指導(dǎo)慢病患者進(jìn)行康復(fù)治療，預(yù)防、延緩慢病并發(fā)癥。

　　四、分類管理提高管理效果

　　1、在隨訪管理時(shí)，根據(jù)慢病患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理。

　　①一級(jí)管理：管理對(duì)象：男性年齡

　　②二級(jí)管理：每年一次，化驗(yàn)血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。

　　③三級(jí)管理：每年至少1~2次，并視病情決定檢測(cè)頻度，化驗(yàn)血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、腎功能、眼底檢查等。五、指導(dǎo)建立非藥物的科學(xué)生活方式

　　首先針對(duì)患者盒高危個(gè)體生活方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定其最主要的部位因素，內(nèi)容：

　　①飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例。

　　②體力活動(dòng)情況。③體重控制情況：BMI，腰圍及采取控制體重的方法。

　　④吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度。

　　⑤精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。

　　其次、建議：根據(jù)患者和高危個(gè)體行為危險(xiǎn)因素，提出有針對(duì)性的建議，使患者和高危個(gè)體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要，其中包括：

　　①合理膳食：每日每人鈉鹽攝入量不超過6g，減少飽和脂肪的攝入，多吃新鮮水果蔬菜，限制酒精的攝入量，避免高度和烈性酒，注意膳食熱量平衡。

　　②適量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者和高危個(gè)體身體情況，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)。

慢病工作計(jì)劃7

　　隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì)，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃。

　　一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心。

　　2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測(cè)量血壓1次，每年檢測(cè)空腹血糖1次，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

　　加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能。

　　完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

　　4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。

　　5、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報(bào)市疾控中心。

　　二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

　　根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的.要求，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

　　三、全面啟動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)

　　為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作。

　　四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

　　為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。

　　五、組織開展工作督導(dǎo)評(píng)估

　　為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位。

慢病工作計(jì)劃8

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項(xiàng)目，根據(jù)上級(jí)要求，特制定今年的慢病管理工作計(jì)劃。

　　一．工作目標(biāo)

　　1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，

　　制度慢病管理工作制度，由副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，配備專職人員具體執(zhí)行。

　　2.加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個(gè)“兩病”自我管理小組，

　　鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪、指導(dǎo)。

　　3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民

　　高血壓糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)工作

　　1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。

　　2.建立高血壓、糖尿病患者的.健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。

　　三、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高對(duì)高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過程評(píng)估、效果評(píng)估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測(cè)血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識(shí)知曉率，相關(guān)危險(xiǎn)行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進(jìn)行評(píng)估。五、督導(dǎo)考核

　　1.我院對(duì)村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。

　　2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。

慢病工作計(jì)劃9

　　20xx年是繼續(xù)深化醫(yī)改和提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平重要年，全縣疾病預(yù)防控制工作要以黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)為契機(jī)，認(rèn)真貫徹省、市、縣衛(wèi)生工作會(huì)議精神，緊緊圍繞抓好“三個(gè)繼續(xù)”，積極推進(jìn)疾病預(yù)防控制績(jī)效考核，進(jìn)一步提高公共衛(wèi)生綜合服務(wù)能力，全面完成各項(xiàng)疾病預(yù)防控制工作任務(wù)為中心,扎實(shí)開展各項(xiàng)疾病預(yù)防控制工作，為保障人民身體健康，促進(jìn)全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展做更多貢獻(xiàn)。具體要做好以下幾方面：

　　一、繼續(xù)規(guī)范六項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

　　一是進(jìn)一步提高傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理水平。在傳染病報(bào)告管理上，首先要堅(jiān)決提高傳染病報(bào)告率，逐步消除傳染病漏報(bào)。在這兩年的督導(dǎo)考核中，我們總能發(fā)現(xiàn)一些單位存在傳染病漏報(bào)情況，有的還比較嚴(yán)重，因此，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要認(rèn)真查找根源，加強(qiáng)制度管理和培訓(xùn)，完善落實(shí)“四個(gè)一”(診斷一例，上簿一例，填卡一例，及時(shí)報(bào)告一例)制度，消除漏報(bào)。同時(shí)，要大力提高報(bào)告質(zhì)量，從診斷到報(bào)告至疾控中心不能超過法定時(shí)間;不僅臨床科室要報(bào)告，檢驗(yàn)科、放射科也要報(bào)告。要下決心解決報(bào)告卡缺漏項(xiàng)目嚴(yán)重的問題和只報(bào)告住院病例、不報(bào)告門診病例的問題。各醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專題培訓(xùn)，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員依法準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静〉囊庾R(shí)。各醫(yī)院院長(zhǎng)要履行第一責(zé)任人的職責(zé)，各村村醫(yī)要承擔(dān)起本村傳染病報(bào)告第一責(zé)任人的職責(zé)，確保本鄉(xiāng)、本院傳染病不漏報(bào)、不瞞報(bào)、不錯(cuò)報(bào)、不遲報(bào)。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告率要達(dá)100%，傳染病漏報(bào)率<3%，傳染病疫情審核及時(shí)率100%，傳染病重卡率<1%。要做好傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)維護(hù)和管理工作。及時(shí)完成和上報(bào)各類疾病監(jiān)測(cè)相關(guān)的日、周、月、年報(bào)表及分析工作。完成市上下達(dá)的“重點(diǎn)傳染病專項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”腦炎腦膜炎任務(wù)10例。完成手足口病等重點(diǎn)傳染病和蟲媒傳染病流行病學(xué)調(diào)查及采樣、上報(bào)工作。加強(qiáng)以霍亂為重點(diǎn)的腸道傳染病的防控工作。做好以流感為重點(diǎn)的呼吸道傳染病的監(jiān)測(cè)工作。開展以狂犬病為重點(diǎn)的自然疫源性疾病的監(jiān)測(cè)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員在傷口處理和狂犬病疫苗接種等方面的技術(shù)培訓(xùn)。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置上。要進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急組織體系和運(yùn)行機(jī)制建設(shè)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和及時(shí)處理率要達(dá)100%。縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要成立應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組、應(yīng)急處理專業(yè)科室，確定專職工作人員。要加強(qiáng)應(yīng)急處置的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全應(yīng)急技術(shù)方案，全面掌握國家、省、市、縣的相關(guān)預(yù)案及實(shí)施方案，掌握全縣法定傳染病疫情調(diào)查處置指導(dǎo)原則，完善各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作程序。要建立值班、報(bào)告、協(xié)調(diào)溝通、培訓(xùn)演練等工作制度，強(qiáng)化24小時(shí)值班制度，公布疫情舉報(bào)咨詢電話，全面收集、及時(shí)核實(shí)、依法報(bào)告相關(guān)信息，確保《突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)》運(yùn)行順暢。加強(qiáng)應(yīng)急物資的儲(chǔ)備和管理，購置必需的應(yīng)急裝備和物資。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)隱患定期排查制度，開展以集鎮(zhèn)、學(xué)校為重點(diǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的各種風(fēng)險(xiǎn)排查工作;積極宣傳突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范知識(shí)，開展應(yīng)急處置健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng);及時(shí)、規(guī)范開展樣品的采集送檢、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)處理工作，完成全年最少2次應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置效率與效果。

　　二是全力推進(jìn)免疫規(guī)劃工作。免疫規(guī)劃工作是疾病預(yù)防控制工作的基礎(chǔ)，雖然通過我們的努力，大部分地區(qū)免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到了95%以上，但是工作發(fā)展不平衡的狀況依然突出，一些村社疫苗接種率仍然很低，個(gè)別疫苗的接種率也較低，同時(shí)，衛(wèi)生和計(jì)生部門的合并、媒體的高度關(guān)注、流動(dòng)兒童規(guī)模繼續(xù)增大等新問題為免疫規(guī)劃工作提出了新挑戰(zhàn)，因此，我們面臨的形勢(shì)依然很嚴(yán)峻，我們沒有絲毫可以放松的機(jī)會(huì)。我們要堅(jiān)持不懈地繼續(xù)保持扎扎實(shí)實(shí)、艱苦奮斗的工作作風(fēng)，努力把免疫規(guī)劃疫苗接種率穩(wěn)定在95%以上，及時(shí)接種率要達(dá)到90%以上，適齡兒童建證率和建卡率達(dá)到100%，卡、冊(cè)、證、兒童個(gè)案信息錄入符合率要達(dá)到100%。在規(guī)范冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)上。縣鄉(xiāng)都要認(rèn)真做好疫苗的管理和儲(chǔ)運(yùn)工作，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理和儲(chǔ)運(yùn)，做到每月運(yùn)轉(zhuǎn)一次疫苗，運(yùn)轉(zhuǎn)期間要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，運(yùn)轉(zhuǎn)溫度控制在2-8℃之間，確保安全運(yùn)轉(zhuǎn)，疫苗效價(jià)不降低，杜絕村級(jí)長(zhǎng)期存放疫苗，鄉(xiāng)村每六小時(shí)對(duì)冰箱溫度進(jìn)行一次檢查，并做好記錄。在安全接種上。各級(jí)要加強(qiáng)規(guī)范化門診和接種點(diǎn)建設(shè)，要建立健全安全接種制度，全面實(shí)行接種告知制度、接種前詢問檢查和簽字制度，要嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，對(duì)免疫規(guī)劃的疫苗要進(jìn)行公示和免費(fèi)接種。要不斷加強(qiáng)預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告和處理，如果有異常反應(yīng)出現(xiàn)，要及時(shí)、果斷予以處理，決不能推諉扯皮，貽誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果發(fā)生，與此同時(shí)迅速完成報(bào)告工作。要扎實(shí)做好疫苗接種情況監(jiān)測(cè)，要緊密結(jié)合村級(jí)接種情況報(bào)表和接種率調(diào)查工作，繼續(xù)加大督導(dǎo)工作力度，確確實(shí)實(shí)深入到每個(gè)村社、每個(gè)應(yīng)種兒童家里，詳細(xì)查看疫苗接種情況，幫助年齡過大和能力太低的村醫(yī)解決存在的問題，幫助制定切合實(shí)際的疫苗計(jì)劃，幫助搜索漏種兒童，幫助追蹤管理反復(fù)流動(dòng)和配合乏力的兒童。要繼續(xù)深入開展AFP、麻疹、風(fēng)疹、新破等疾病的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，堅(jiān)決落實(shí)旬、月主動(dòng)搜索制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑跡象，及時(shí)準(zhǔn)確搜尋、把握可能存在的免疫薄弱區(qū)，確保在苗頭問題出現(xiàn)時(shí)能及時(shí)采取有力措施進(jìn)行控制。要堅(jiān)持組織實(shí)施查漏補(bǔ)種工作，要堅(jiān)持發(fā)現(xiàn)漏種及時(shí)補(bǔ)種的原則，不僅每月要開展查漏補(bǔ)種，還要做好在發(fā)現(xiàn)免疫規(guī)劃疫苗控制疾病發(fā)生和流行時(shí)，迅速采取大面積強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種的準(zhǔn)備工作，確保在疫情出現(xiàn)時(shí)能迅速采取有力措施。繼續(xù)落實(shí)兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)制度，繼續(xù)督促學(xué)校依法將查驗(yàn)預(yù)防接種證工作納入新生報(bào)名程序，要堅(jiān)決杜絕走形式的查驗(yàn)工作。以鄉(xiāng)為單位，新入托、入學(xué)兒童接種證查驗(yàn)率≥98%，應(yīng)補(bǔ)種兒童完成全程補(bǔ)種率≥98%。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各單位要充分利用和挖掘宣傳教育新平臺(tái)，所有可利用、最有效的手段方法，堅(jiān)持不斷做宣傳，努力提高群眾配合力度。在保質(zhì)保量完成工作的基礎(chǔ)上，各衛(wèi)生院和接種點(diǎn)要及時(shí)完成當(dāng)月兒童的預(yù)防接種信息錄入和資料建立工作，錄入率要達(dá)到100%,從疫苗接種到數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)必須在3日內(nèi)完成,盡可能地做到專人專管,保證兒童接種信息不出問題、保證接種工作情況能得到全面、準(zhǔn)確反應(yīng)。要徹底解決虛假資料和矛盾、漏洞百出的劣質(zhì)資料出現(xiàn)和存在。

　　三是老年人健康管理。通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)轄區(qū)65歲及以上常住居民中的`老年人進(jìn)行一般體格檢查和健康危險(xiǎn)因素調(diào)查，逐步掌握轄區(qū)內(nèi)老年人基本情況，并登記管理，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。為老年人提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制腦卒中、心肌梗死、糖尿病、腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。到年底，老年人健康管理率達(dá)70%以上，對(duì)發(fā)現(xiàn)的老年慢病患者納入慢性病管理，規(guī)范化管理率達(dá)40%。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核老年人健康管理率、健康體檢表完整率、老年人生活自理能力評(píng)估表完成率等指標(biāo)。

　　四是高血壓患者健康管理。通過對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次的服務(wù)。進(jìn)行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低高血壓患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高高血壓治療率和控制率水平。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式;每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。到年底，高血壓患者健康管理率≥70%，高血壓患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血壓控制率≥60%。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群的血壓控制率等指標(biāo)。

　　五是2型糖尿病患者健康管理。通過對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每季度至少開展隨訪1次，每年至少隨訪4次以及每年一次健康體檢服務(wù)。進(jìn)行一般體格檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危險(xiǎn)因素水平，提高2型糖尿病治療率和控制率水平。到年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者規(guī)范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。疾控中心開展督導(dǎo)檢查、人員培訓(xùn)、績(jī)效考核等工作的開展。重點(diǎn)考核2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率、管理人群的血糖控制率等指標(biāo)。各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展對(duì)每個(gè)人員的量化績(jī)效考核工作，要將服務(wù)對(duì)象的滿意度作為重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果要與機(jī)構(gòu)內(nèi)部收入分配經(jīng)費(fèi)支付相掛鉤，推行績(jī)效工資制，發(fā)揮考核的引導(dǎo)和激勵(lì)作用，提高工作人員工作積極性。

　　六是重性精神疾病和癲癇患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善綜合預(yù)防和控制重性精神疾病患者肇事肇禍行為的有效機(jī)制，提高重性精神疾病患者治療率。加強(qiáng)重性精神疾病患者篩查、建檔立卡和隨訪管理工作。組織病人接受市上專家的確診和病情等級(jí)評(píng)定;搞好家庭護(hù)理人員護(hù)理技能培訓(xùn)。20xx年患者檢出率要達(dá)到3.5‰，檢出患者管理率達(dá)到80%，規(guī)范管理率達(dá)到70%，在管患者病情穩(wěn)定率達(dá)到60%。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，重點(diǎn)考核重性精神疾病患者檢出率、管理率、規(guī)范管理率和穩(wěn)定率等指標(biāo)。建立健康檔案的重性精神疾病患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，每年健康體檢1次。由基層醫(yī)生提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。今年市上下達(dá)我縣應(yīng)確診病人300人，要求除完成今年的任務(wù)外，還要完成下欠的任務(wù)。在農(nóng)村癲癇病的防治管理上。以20xx年全省癲癇防治工作培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議為契機(jī)，要切實(shí)加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)和管理，加大癲癇病管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，培養(yǎng)專職癲癇病防治業(yè)務(wù)人員，落實(shí)扶貧救助和關(guān)愛措施。以提高癲癇病人發(fā)現(xiàn)率為突破口，落實(shí)項(xiàng)目規(guī)范化管理措施，扎實(shí)做好管理病人的隨訪和服藥指導(dǎo)，推進(jìn)項(xiàng)目工作順利進(jìn)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院都要成立了“農(nóng)村癲癇防治項(xiàng)目工作小組”，設(shè)立了癲癇專病門診，確定了一名副院長(zhǎng)專抓此項(xiàng)工作。衛(wèi)生院公衛(wèi)科還確定了一名專干，承擔(dān)本單位方案制定、工作安排、村醫(yī)培訓(xùn)、患者管理、資料收集、總結(jié)上報(bào)等工作。新發(fā)現(xiàn)患者的上報(bào)、服藥管理、季度訪視等日常性工作，由鄉(xiāng)村醫(yī)生配合衛(wèi)生院專干共同完成。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以開展重點(diǎn)管理人群健康體檢為突破口，主動(dòng)搜索和發(fā)現(xiàn)可疑癲癇患者，實(shí)行癲癇病患者月報(bào)告制度，不斷提高癲癇患者發(fā)現(xiàn)率。同時(shí)，對(duì)所有患者進(jìn)行規(guī)范化的管理，并每月至少進(jìn)行一次隨訪，對(duì)入組管理的患者，采取迦地那和丙戊酸鈉兩種藥物施治。

　　二、繼續(xù)加強(qiáng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高疾病預(yù)防控制工作能力

　　一是加強(qiáng)結(jié)核病防治工作。加強(qiáng)肺結(jié)核病患者治療管理、疫情監(jiān)測(cè)工作，全面提高現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的工作質(zhì)量。強(qiáng)化“政府主導(dǎo)、部門配合、全社會(huì)參與”的結(jié)核病防治工作格局，加大結(jié)核病防治工作各項(xiàng)政策、措施的落實(shí)力度。努力提高結(jié)核病防治“五率”要求。加強(qiáng)全縣7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)痰檢點(diǎn)的管理，落實(shí)結(jié)核病痰檢質(zhì)量控制。加強(qiáng)人員培訓(xùn)、健康教育和工作督導(dǎo)，落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范，提高防治工作能力和工作質(zhì)量。年內(nèi)初診病人就診率要達(dá)到300/10萬，初診痰檢率要達(dá)到95%，免費(fèi)X線攝片率要達(dá)到85%，涂陽病人密切接觸者篩查率要達(dá)到97%，全面完成市上下達(dá)的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)任務(wù);醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑似結(jié)核病轉(zhuǎn)診率和報(bào)告率要達(dá)到100%，結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤率要達(dá)到100%，總體到位率要達(dá)到90%;縣結(jié)防所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照新版結(jié)核病防治指南要求的頻次進(jìn)行督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人治療中存在的問題并改正，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生;全面落實(shí)免費(fèi)政策，即免費(fèi)拍胸片，免費(fèi)查痰，免費(fèi)藥物治療。

　　二是加強(qiáng)艾滋病防治工作。落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知》，全面推進(jìn)艾滋病防治工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加大艾滋病的宣傳力度，尤其外出務(wù)工人員的宣傳要到位、要徹底，努力使外出務(wù)工人員主動(dòng)參與到預(yù)防控制工作中來，主動(dòng)參與咨詢和HIV抗體檢測(cè)。要實(shí)施“農(nóng)民工預(yù)防艾滋病宣傳教育工程”，發(fā)放“致新婚夫婦一封信”，每村不少于一條永久性宣傳標(biāo)語，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立固定的艾滋病宣傳欄，要做好高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和行為干預(yù)，加強(qiáng)感染者及病人管理，落實(shí)抗病毒治療等政策。年內(nèi)我縣艾滋病咨詢檢測(cè)人數(shù)要達(dá)到600人以上，積極開展艾滋病高危人群行為干預(yù)工作;年內(nèi)我縣暗娼干預(yù)、注射吸毒人員干預(yù)、男男性行為干預(yù)要完成市上下達(dá)的任務(wù)。發(fā)揮縣醫(yī)院、中醫(yī)院艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室功能，對(duì)住院病人都要進(jìn)行艾滋病抗體檢查;落實(shí)好“四免一關(guān)懷”政策，抓好病人救治工作，繼續(xù)保持幾例病人高質(zhì)量完成各項(xiàng)年內(nèi)治療管理指標(biāo)，開展一次艾滋病性病一般和特殊人群知識(shí)知曉率調(diào)查問卷和評(píng)估工作;全面開展艾滋病預(yù)防知識(shí)的宣傳教育。

　　三是加強(qiáng)地方病防治工作。全面掌握轄區(qū)內(nèi)地方病分布和防治現(xiàn)狀，繼續(xù)認(rèn)真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨節(jié)病、布病、麻風(fēng)病病情監(jiān)測(cè)和食用碘硒鹽和水氟等的監(jiān)測(cè)掌握，為進(jìn)一步采取預(yù)防控制措施打好基礎(chǔ)。鞏固碘缺乏病防治成果，繼續(xù)落實(shí)食鹽加碘策略，做到碘鹽合格率達(dá)到100%，碘鹽食用率達(dá)到100%，家庭主婦碘缺乏病防治知識(shí)知曉率達(dá)到90%以上。抓好氟病監(jiān)測(cè)和人飲工程水質(zhì)監(jiān)測(cè)工作，重點(diǎn)搞好4個(gè)病區(qū)8歲以上所有人群氟斑牙、氟骨癥病情的監(jiān)測(cè)，在氟病監(jiān)測(cè)上抓好南湖雙堡、鄭溝和楊河馬寺三村8-12歲兒童氟斑牙的調(diào)查工作，對(duì)全縣所有人飲工程每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)與畜牧等有關(guān)部門溝通配合，落實(shí)人畜共患傳染病的各項(xiàng)防治措施，有效控制布病疫情。積極開展克山病、大骨病等地方病的管理治療工作，各醫(yī)療單位開展門診克山病病例的主動(dòng)搜索。做好包蟲病情監(jiān)測(cè)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇兩個(gè)村和村所在學(xué)校開展相關(guān)人群包蟲病監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行B超和采血檢測(cè)。加強(qiáng)對(duì)1例現(xiàn)癥病人和5例治愈存活病人及密切接觸者的治療隨訪工作，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。完成瘧疾檢測(cè)工作，主動(dòng)搜索瘧疾病例。

　　四是加強(qiáng)食品安全、職業(yè)病防治、飲用水安全等重大公共衛(wèi)生服務(wù)工作。繼續(xù)做好食品、公共場(chǎng)所、學(xué)校、放射等公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)工作，監(jiān)測(cè)覆蓋率達(dá)85%以上，從業(yè)人員健康體檢率達(dá)98%以上。做好義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)健康狀況體檢工作和農(nóng)村學(xué)生營養(yǎng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白測(cè)定和血清留取工作。完成莊浪縣農(nóng)村飲水安全工程枯水期和豐水期水樣采集工作。完成腹瀉病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。完成農(nóng)藥中毒監(jiān)測(cè)和網(wǎng)絡(luò)上報(bào)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)食源性疾病監(jiān)測(cè)和食品質(zhì)量安全檢測(cè)管理，實(shí)施有效的食品質(zhì)量安全檢驗(yàn)監(jiān)督措施，確保食品檢驗(yàn)工作的快捷、準(zhǔn)確、公正。積極開展廠礦企業(yè)和職工的摸底調(diào)查，掌握轄區(qū)職業(yè)、環(huán)境危害因素，提出預(yù)防建議。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)學(xué)校學(xué)生常見病防控工作的指導(dǎo)和學(xué)校傳染病疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭，快速有效處置各種傳染病突發(fā)疫情;加強(qiáng)學(xué)校傳染性疾病防治宣傳知識(shí)教育，切實(shí)提高廣大師生的自我防護(hù)意識(shí)和能力。不斷提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作，積極開展能力驗(yàn)證活動(dòng)和實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、可比性和公正性。根據(jù)鞏固衛(wèi)生縣城需要,開展對(duì)蚊蟲、蒼蠅、蟑螂、老鼠的監(jiān)測(cè);積極參與救災(zāi)防病、除“四害”工作。

　　三、繼續(xù)落實(shí)疾病監(jiān)測(cè)、健康教育、培訓(xùn)指導(dǎo)、教育實(shí)踐等措施，提升疾病預(yù)防控制工作服務(wù)水平

　　一是做好死因監(jiān)測(cè)和疾病譜排序工作。全面開展死因監(jiān)測(cè)工作，定期開展醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查和居民漏報(bào)調(diào)查，按時(shí)上報(bào)出生人口和死亡監(jiān)測(cè)資料,上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整。要求死亡登記率達(dá)到6‰以上，死因不明和其他疾病分類比例6%;漏報(bào)率<5%，完整率、準(zhǔn)確率95%以上。指導(dǎo)各醫(yī)療單位進(jìn)一步規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明的書寫和上報(bào)。對(duì)卡片填寫項(xiàng)目的準(zhǔn)確性質(zhì)量抽查與指導(dǎo)，對(duì)資料的邏輯錯(cuò)誤、異常現(xiàn)象的原因進(jìn)行審查，不斷提高監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。疾病譜排序工作上。督促全縣各醫(yī)療單位完成轄區(qū)總?cè)丝诿吭?0%的門診就診量，并能及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)信息。縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心設(shè)專職人員負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的居民就醫(yī)登記信息資料的收集訂正、初審分析、信息統(tǒng)計(jì)的技術(shù)指導(dǎo)及信息上報(bào)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)登記信息報(bào)告的質(zhì)量控制與考核評(píng)估。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專門的科室和確定專人專職負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫居民就醫(yī)登記信息(包括紙質(zhì)報(bào)告卡或者電子報(bào)告卡)，及時(shí)審核、訂正和上報(bào)，并做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，收集、錄入和上報(bào)轄區(qū)居民就醫(yī)登記信息，做好居民就醫(yī)登記信息的日常管理與原始憑證的保存，協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制、相關(guān)人員培訓(xùn)、調(diào)查和工作督導(dǎo)。村衛(wèi)生所收集信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行原始資料抽查與核實(shí)。

　　二是加強(qiáng)健康教育工作。按照省衛(wèi)生廳關(guān)于“管理機(jī)構(gòu)下基層，疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院，健康教育進(jìn)家庭”的總體工作思路，我們要把健康教育作為提高疾病預(yù)防控制工作質(zhì)量的根本方法推廣加強(qiáng)。縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)要聯(lián)合行動(dòng)，要充分利用“3.24”結(jié)核病防治宣傳日、“4.25”計(jì)劃免疫宣傳日、“5.15”碘缺乏病宣傳日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣傳日等全國性宣傳日活動(dòng)，利用搭建彩門、組織文藝演出、播放錄音、擺放宣傳牌、發(fā)放宣傳單、現(xiàn)場(chǎng)咨詢等多種形式進(jìn)行宣傳。總體要求，縣、鄉(xiāng)各舉行大型宣傳活動(dòng)四次，以鄉(xiāng)為單位建固定性宣傳牌一面以上，刷寫墻體標(biāo)語十條，建宣傳欄一個(gè)，更換內(nèi)容十二次;每村刷寫標(biāo)語兩條，辦宣傳欄一個(gè)，以社為單位召開群眾性宣傳會(huì)一次，向每戶群眾發(fā)放健康宣傳單一張。尤其要重視對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)的貧窮落后群眾的教育。

　　三是人員培訓(xùn)和督導(dǎo)指導(dǎo)工作。繼續(xù)加快人才培養(yǎng)。強(qiáng)化落實(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，走出去學(xué)習(xí)考察，請(qǐng)進(jìn)來培訓(xùn)提高，崗位練兵強(qiáng)化訓(xùn)練，認(rèn)真落實(shí)“一帶一”培訓(xùn)計(jì)劃、周例會(huì)集體學(xué)習(xí)制，全面提升職工隊(duì)伍的工作能力，組織開展業(yè)務(wù)考試，進(jìn)行全縣傳染病防控、突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急處置演練，重點(diǎn)培養(yǎng)基層疾控人員、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)人員、衛(wèi)生檢驗(yàn)、檢測(cè)和業(yè)務(wù)管理人員，全面提高基層防疫人員的專業(yè)技能和素質(zhì)。20xx年將加大對(duì)各級(jí)各類人員的培訓(xùn)工作，年內(nèi)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員、疾控專干、鄉(xiāng)村醫(yī)生疾控工作綜合業(yè)務(wù)培訓(xùn)率達(dá)100%，對(duì)村干部、村婦女干部培訓(xùn)率達(dá)60%以上，受訓(xùn)人員培訓(xùn)合格率達(dá)85%以上。疾控中心對(duì)全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，鄉(xiāng)級(jí)對(duì)村單位全年業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查不少于4次，專項(xiàng)督導(dǎo)工作按要求執(zhí)行，對(duì)病人的督導(dǎo)均按各實(shí)施方案和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及疾病預(yù)防控制工作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。原則上要整合督導(dǎo)工作，能一起開展工作的不分次進(jìn)行，不能對(duì)基層工作造成干擾，同時(shí)在提高督導(dǎo)工作效率上下功夫。

　　四是加強(qiáng)教育實(shí)踐工作。一是把握重點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)深入開展，確保教育實(shí)踐活動(dòng)與各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作兩手抓、兩促進(jìn)。明確一個(gè)總體要求，牢牢把握五項(xiàng)基本工作原則，全面落實(shí)六項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，緊緊抓住三個(gè)環(huán)節(jié)，確保活動(dòng)質(zhì)量效果。全面開展“牢記宗旨，走近群眾”公仆本色行動(dòng)、“提高效能，優(yōu)質(zhì)服務(wù)”提質(zhì)提效行動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)、“疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院、健康教育進(jìn)家庭”惠民利民行動(dòng)、“糾四風(fēng)、治六病”正風(fēng)肅紀(jì)行動(dòng)等五大行動(dòng)，塑造疾控戰(zhàn)線教育實(shí)踐活動(dòng)的特色品牌，確保教育實(shí)踐活動(dòng)取得明顯成效。二是堅(jiān)持依法防控，完善防治結(jié)合工作機(jī)制。加強(qiáng)《傳染病防治法》、《精神衛(wèi)生法》等法律法規(guī)的宣貫工作，認(rèn)真積極創(chuàng)建“六五”普法示范點(diǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)化和促進(jìn)職工的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)開展《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《艾滋病防治條件》等衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)和宣貫工作，提高了知法、懂法、守法的法律素質(zhì)，堅(jiān)持依法行政、依法防控、依法處置，推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作的制度化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。三是積極探索疾控機(jī)構(gòu)管理新模式。我們?cè)诠ぷ魉悸贰⒐ぷ魇侄紊蠈?shí)現(xiàn)“四個(gè)轉(zhuǎn)變”。實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)應(yīng)對(duì)、疲于應(yīng)付向關(guān)口前移、重心下沉轉(zhuǎn)變，將疾病預(yù)防控制工作的重點(diǎn)向基層傾斜，向重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群傾斜，下鄉(xiāng)必須深入到基層，調(diào)查工作必須進(jìn)村入戶。實(shí)現(xiàn)由專業(yè)隊(duì)伍防控向?qū)I(yè)隊(duì)伍與群防群控并重轉(zhuǎn)變，突出健康教育與健康促進(jìn)，宣傳動(dòng)員群眾積極參與疾病預(yù)防控制工作。實(shí)現(xiàn)由單病種防控向同類疾病綜合防控轉(zhuǎn)變，將傳染病與慢性非傳染性疾病同等對(duì)待，進(jìn)一步整合資源形成防控合力。實(shí)現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)管理向規(guī)范化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，提高工作效率，積極運(yùn)用電子信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)管理手段的創(chuàng)新。四是提升疾控工作的科學(xué)管理水平。繼續(xù)推進(jìn)疾病預(yù)防控制工作績(jī)效考核，修訂完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)疾病預(yù)防控制工作科學(xué)規(guī)范管理。以縣級(jí)衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)為契機(jī)，整合資源，統(tǒng)籌管理，推動(dòng)疾病預(yù)防控制信息資源共享，提高信息利用效率。繼續(xù)完善傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、傳染病監(jiān)測(cè)預(yù)警和突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)檢驗(yàn)等，進(jìn)一步規(guī)范法定傳染病、重大公共衛(wèi)生和兒童預(yù)防接種信息的報(bào)告管理，及時(shí)更新疾控機(jī)構(gòu)基本信息報(bào)告系統(tǒng)和疾控工作績(jī)效考核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。

慢病工作計(jì)劃10

　　為了落實(shí)鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級(jí)公衛(wèi)辦工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　　（一）、任務(wù)目標(biāo)

　　1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)四次血壓和血糖。

　　2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的.檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)90%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

　　3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)100%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)100%以上。

　　4.高血壓、糖尿病的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　　（二）具體措施

　　1、設(shè)專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

　　2、首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)100%，糖尿病達(dá)100%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上，每年隨訪四次。

　　4、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　5、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　6、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

　　7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

　　20xx年1月1日

慢病工作計(jì)劃11

　　為了落實(shí)縣鄉(xiāng)兩級(jí)公衛(wèi)辦工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

　　（一）、任務(wù)目標(biāo)

　　1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

　　2、對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的.檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

　　3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　　（二）具體措施

　　1、設(shè)專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。

　　3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

　　4、首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)90%，糖尿病達(dá)90%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

慢病工作計(jì)劃12

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防

　　是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

　　2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，

　　早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座

　　及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的'健康意識(shí)。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

　　2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

　　1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。

　　2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測(cè)量制度及化驗(yàn)室血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相

　　關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。

　　6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

　　（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。

　　（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測(cè)量血壓。

　　四、培訓(xùn)及評(píng)估

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。

慢病工作計(jì)劃13

　　x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個(gè)行政村,。現(xiàn)有16個(gè)衛(wèi)生室，4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，村級(jí)兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級(jí)專職醫(yī)生1人。

　　一、20xx年慢病工作基本情況：

　　20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過鎮(zhèn)、村兩級(jí)慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。首先進(jìn)一步鞏固和完善了門診就診測(cè)血壓制度，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進(jìn)行登記；其次，死因登記報(bào)告工作更加真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，死亡醫(yī)學(xué)證明開具率進(jìn)一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關(guān)知識(shí)宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識(shí)；最后，積極開展慢性病普查活動(dòng)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。

　　二、20xx年，根據(jù)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的創(chuàng)建工作及考評(píng)細(xì)則，特制定如下工作計(jì)劃：

　　（一）、進(jìn)一步鞏固死因登記報(bào)告制度。

　　1、實(shí)行居民死亡醫(yī)學(xué)報(bào)告制度，持證火化率100%。

　　2、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、準(zhǔn)確。

　　3、及時(shí)上報(bào)人群死因的`報(bào)表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。

　　4、每季度及時(shí)與民政部門核對(duì)死亡人員，并做好12個(gè)村額死因漏報(bào)調(diào)查工作。

　　（二）、進(jìn)一步鞏固和完善腫瘤報(bào)告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點(diǎn)對(duì)于本村的腫瘤患者要實(shí)行月報(bào)，對(duì)于漏報(bào)者要給予相應(yīng)的處罰。

　　（三）、進(jìn)一步加強(qiáng)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。

　　根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神及要求，加強(qiáng)對(duì)全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫。對(duì)于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進(jìn)行登記、上報(bào)、錄入。

　　（四）、執(zhí)行門診就診測(cè)查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。

　　醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門診開展對(duì)35周歲以上人群首診測(cè)量血壓工作，并在門診日記及時(shí)登記。測(cè)量率、登記率大于等于95%。并按旬進(jìn)行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對(duì)病人進(jìn)行跟蹤管理。

　　（五）、認(rèn)真開展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。

　　（六）、針對(duì)老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會(huì)免費(fèi)給65歲以上的老年人進(jìn)行健康檢查一次，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。

　　（七）、

　　1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的宣傳工作，做到有計(jì)劃，有總結(jié)，有圖片并及時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表。

　　（七）、及時(shí)擬定慢病年度工作計(jì)劃，并認(rèn)真實(shí)施。

　　（八）、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各項(xiàng)工作并裝訂檔案二月份，進(jìn)一步完善門診首診測(cè)血壓工作

　　三月份，制定全年計(jì)劃，對(duì)鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

　　四月份，做好各項(xiàng)宣傳日的宣傳工作

　　五月份，開展對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的培訓(xùn)工作六月份，做好迎接區(qū)疾控中心年中檢查七月份，對(duì)村進(jìn)行慢病考核

　　八月份，督促各村做好對(duì)慢病病人的隨訪工作九月份，做好“9.20”全國科學(xué)愛牙日宣傳工作十月份，做好“10.08”全國高血壓日的宣傳工作

　　十一月，做好“11.14”世界糖尿病日宣傳工作，并做好迎接年終考核工作十二月，進(jìn)一步完善20xx年各項(xiàng)工作

慢病工作計(jì)劃14

　　房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開展，遵循突出重點(diǎn)，分級(jí)管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。

　　（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。

　　（三）積極開展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測(cè)工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　　（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的'健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。

　　二、工作措施

　　（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作。

　　1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。

　　2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè)。

　　3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時(shí)上報(bào)、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。

　　（二）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作。

　　（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作。

　　（2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。

　　（3）舉辦死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。

　　（三）慢性病人隨訪管理

　　1、通過居民健康體檢對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

　　2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對(duì)面隨訪工作，落實(shí)對(duì)老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。同時(shí)做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。

　　（四）開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)

　　1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識(shí)。

　　2、組織專業(yè)技術(shù)人員對(duì)慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座。

　　（五）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。

　　1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動(dòng)，有計(jì)劃地在全縣建立

　　示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。

　　2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn)。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作。

　　三、工作進(jìn)度

　　1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案

　　2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結(jié)工作。。

　　3、全年開展“腫瘤監(jiān)測(cè)”、“死因監(jiān)測(cè)”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報(bào)表、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作。

　　4、12月份整理資料，迎接上級(jí)有關(guān)部門的年終檢查和考評(píng)工作。

慢病工作計(jì)劃15

　　隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢(shì)。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對(duì)糖尿病、高血壓病的管理知識(shí)，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識(shí)，利用村醫(yī)對(duì)現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時(shí)進(jìn)行每年至少4次面對(duì)面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對(duì)面隨訪。原始資料上報(bào)衛(wèi)生院，及時(shí)錄入。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。

　　3、對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)量血壓。

　　4、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

　　5、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)80%

　　6、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。

　　7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開展慢病工作。

　　二、糖尿病、高血壓病的管理

　　1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費(fèi)測(cè)血糖、血壓、主動(dòng)檢測(cè)等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。

　　2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的.糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。

　　3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對(duì)檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨防，對(duì)糖尿病、高血壓病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。

　　(1)測(cè)量血壓、空腹血糖并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動(dòng)過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　(3)測(cè)量體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　三、分類干預(yù)

　　1、對(duì)血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。

　　2、對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。

　　3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　4、對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

　　四、健康體檢

　　1、對(duì)確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

　　2、對(duì)65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。體檢率達(dá)95%。

　　五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

　　2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病、高血壓病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

　　六、一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)其改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。

　　1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識(shí)宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識(shí)宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動(dòng)發(fā)放。

　　2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。

　　3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識(shí)的宣傳資料。開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

　　七.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理

　　按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。

　　八、培訓(xùn)

　　按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對(duì)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。

　　九、評(píng)估

　　過程評(píng)估

　　糖尿病、高血壓病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。