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青島市施工合同范本
隨著人們法律觀念的日益增強，能夠利用到合同的場合越來越多，它也是實現專業化合作的紐帶。那么常見的合同書是什么樣的呢？以下是小編收集整理的青島市施工合同范本，希望對大家有所幫助。
發包方(甲方)：____________________
承包方(乙方)：____________________
依照《中華人民共和國民法典》、《建筑安裝工程承包合同條例》和國家工商行政管理局、建設部頒發的《建設工程施工合同示范文本》(GF-91-0201)，就本項工程建設有關事項，經雙方協商達成如下協議：
第一條工程概況
1.1工程名稱：________________________________
工程地點：________________________________
工程內容：見“工程項目一覽表”(附后)。
承包范圍：________________________________
承包方式：________________________________
1.2工程性質(指基建、技改、合資等)：________
批準文號(有權機關批準工程立項的文號)：__________
1.3定額工期總天數：________天。
1.4開工日期(雙方約定的符合開工報告規定的具體日期，以單位工程為準；群體工程以第一個開工的工程為準)：本合同工程定于____年____月____日開工。
竣工日期(以單位工程為準；群體工程以最后竣工的工程為準)：本合同工程定于____年____月____日竣工。
1.5質量等級：__________________________________。
1.6合同價款：本合同工程承包造價為________元。
金額大寫：__________________________________。
第二條合同文件及解釋順序。除合同另有約定外，其組成和解釋順序如下：
1.協議條款；
2.合同條件；
3.洽商、變更等明確雙方權利義務的紀要、協議；
4.招標承包工程的中標通知書、投標書和招標文件；
5.施工圖紙和本市現行確定及調整工程造價的有關規定；
6.按可填單價的工程量清單承包的建設工程，甲方提供的工程量清單；
7.標準、規范和其它有關技術資料、技術要求；
8.國家和本市關于施工合同管理的規定。
當合同文件出現含糊不清或不相一致時，在不影響工程進度的情況下，由雙方協商解決；雙方意見仍不能一致的，按第三十條約定的辦法解決。
第三條合同文件使用的語言文字，標準和適用法律
3.1合同語言：本合同文件使用漢語。
3.2適用法律法規：國家有關法律、法規和本市有關法規、規章及規范性文件均對本合同有約束力。
3.3適用標準、規范：按國家和本市現行質量評定標準和施工技術驗收規范執行。
第四條圖紙
4.1甲方提供圖紙日期：________________________
4.2甲方提供圖紙套數：________________________
4.3甲方對圖紙的特殊保密要求和費用承擔：______
4.4工程竣工圖：按照國家和本市有關規定，雙方另行簽訂繪制工程竣工圖的協議。
第五條甲方駐工地代表
5.1甲方駐工地代表姓名(任命書、委派書作為合同附件)：__________________________
5.2社會總監理工程師姓名(如甲方委托監理公司監理時，總監理工程師的職責應在監理合同中明確，并將副本一份交乙方)：_______
第六條乙方駐工地代表(項目經理)
乙方駐工地代表姓名(任命書作為合同附件)：____________
第七條甲方工作。甲方按本協議約定的時間和要求，一次或分段完成以下工作：
7.1施工現場達到具備施工條件和完成的時間：
7.2將施工所需水、電、電訊線路接至施工現場的時間、地點和供應要求：______________并保證施工期間的需要。
7.3施工現場與公共道路的通道開通時間和起止地點：________________滿足施工運輸的需要，保證施工期間的暢通。
7.4工程地質和地下管網線路資料的提供時間：______________________
7.5辦理批件的名稱和完成時間：____________________________
7.6水準點與座標控制點位置提供和交驗要求：______________________
7.7會審圖紙和設計交底的時間：__________________________________
7.8協調、處理施工現場周圍建筑物、構筑物(含文物保護建筑)、古樹名木和地下管線的保護要求及應支付的費用：________
甲方不按合同約定完成上述工作時，應按本協議條款第三十二條執行。
第八條乙方工作。乙方按本協議約定的時間和要求完成以下工作：
8.1提供計劃、報表的名稱及完成時間：____________________________
8.2對施工安全保衛工作的要求。按工程需要提供和維修非夜間施工使用的照明、看守、圍欄和警衛等。如乙方未履行上述義務造成工程、財產和人身傷害，由乙方承擔責任及所發生的費用。
8.3向甲方提供的辦公和生活設施及費用承擔：______________________
8.4對施工現場交通和噪音等管理的要求。必須遵守本市有關部門對施工現場交通和施工噪音等管理規定，經甲方同意后辦理有關手續，甲方承擔由此發生的費用，因乙方責任造成的罰款除外。
8.5已完工程成品保護的特殊要求及費用承擔：______________________
8.6施工現場周圍建筑物、構筑物(含文物保護建筑)、古樹名木和地下管線的保護要求及費用承擔：______________
8.7施工現場整潔衛生的要求。保證施工現場清潔符合有關規定，承擔因違反有關規定造成的損失和罰款。
乙方不按合同約定完成上述工作時，造成工期延誤，應承擔由此造成的經濟損失，工期不予順延。
第九條進度計劃
9.1乙方提供施工組織設計(或施工方案)和進度計劃的時間：________
9.2甲方代表(或總監理工程師“下同”)確認的時間：______________
第十條延期開工
乙方不能按時開工，應在協議條款約定的開工日期5天之前，向甲方代表提出延期開工的理由和要求。甲方代表在3天內答復乙方。甲方代表同意延期要求或3天內不予答復，可視為已同意乙方要求，工期相應順延。甲方代表不同意延期要求或乙方未在規定時間內提出延期開工要求，竣工日期不予順延。
甲方征得乙方同意以書面形式通知乙方后可推遲開工日期，承擔乙方因此造成的經濟支出，相應順延工期。
第十一條暫停施工
甲方代表在確有必要時，可書面要求乙方暫停施工，并在提出要求后48小時內提出書面處理意見。乙方按甲方要求停止施工，妥善保護已完工程，實施甲方代表處理意見后向其提出書面復工要求，甲方代表批準后繼續施工。甲方代表未能在規定時間內提出處理意見，或收到乙方復工要求后48小時內未予答復，乙方可自行復工。停工責任在甲方，由甲方承擔經濟支出，相應順延工期；停工責任在乙方，由乙方承擔發生的費用。因甲方代表不及時作出答復，施工無法進行，乙方可認為甲方已部分或全部解除合同，由甲方承擔違約責任。
第十二條工期延誤
12.1對以下造成竣工日期推遲的延誤，經甲方代表確認，工期相應順延。
1.工程量變化和設計變更；
2.一周內，非乙方原因停水、停電(地區限電除外)、停氣造成停工累計超過8小時；
3.不可抗力；
4.甲方代表同意工期相應順延的其它情況。
乙方在以上情況發生后5天內，就延誤的內容和因此發生的經濟支出向甲方代表提出報告。甲方代表在收到報告后5天內予以確認答復，逾期不予答復，乙方即可視為延期要求已被確認。
12.2非上述原因，工程不能按合同工期竣工，乙方每延期竣工一天，應交付的違約金額和計算方法：___________________。
12.3因乙方原因延誤工期，工程不能按合同工期竣工時，甲方可認為乙方已部分或全部解除合同，由乙方承擔違約責任，并按本協議條款第39條工程停建或緩建規定執行。
第十三條工期提前
工期如需提前，雙方約定如下：
13.1按本協議條款1.4約定的開、竣工日期計算的合同工期總天數為________天，比本協議條款1.3定額工期提前________天、提前________%。
13.2乙方采取的趕工措施及因此增加的經濟支出：__________________。
13.3甲方應提供的條件：________________________________________。
13.4乙方每提前竣工一天，甲方應支付乙方的獎勵金額和計算方法：____________。
第十四條質量檢查和返工
檢查和返工。乙方應認真按照標準、規范和設計的要求以及甲方代表依據合同發出的指令施工，隨時接受甲方代表及其委派人員的檢查檢驗、為檢查檢驗提供便利條件，并按甲方代表及委派人員的要求返工、修改，承擔由自身原因導致返工、修改的費用。
因甲方不正確糾正或其它非乙方原因引起的經濟支出，由甲方承擔。
以上檢查檢驗合格后，又發現由乙方原因引起的質量問題，仍由乙方承擔責任和發生的費用，賠償甲方的有關損失，工期相應順延。
以上檢查檢驗不應影響施工正常進行，如影響施工正常進行，檢查檢驗不合格，影響正常施工的費用由乙方承擔。除此之外影響正常施工的經濟支出由甲方承擔，相應順延工期。
第十五條工程質量
15.1約定的工程質量等級(優良、合格)____。實行按質論價和獎罰對等，由此增減的費用支付：_____________。
15.2違約責任：
達不到約定條件的部分，甲方代表一經發現，可要求乙方返工，乙方應按甲方代表要求的時間返工，直到符合約定條件。
因乙方原因達不到約定條件，由乙方承擔返工費用，工期不予順延。返工后仍不能達到約定條件，乙方承擔違約責任。
因甲方原因達不到約定條件，由甲方承擔返工的經濟支出，工期相應順延。
15.3雙方對工程質量有爭議時，按第30條約定的辦法解決。
第十六條隱蔽工程和中間驗收
16.1工程具備覆蓋、掩蓋條件或達到協議條款約定的中間驗收部位，乙方自檢合格后在隱蔽和中間驗收48小時前通知甲方代表參加。通知包括乙方自檢記錄、隱蔽和中間驗收的內容、驗收時間和地點。乙方準備驗收記錄。驗收合格，甲方代表在驗收記錄上簽字后，方可進行隱蔽和繼續施工。驗收不合格，乙方在限定時間內修改后重新驗收。
工程質量符合規范要求，驗收24小時后，甲方代表不在驗收記錄簽字，可視為甲方代表已經批準，乙方可進行隱蔽或繼續施工。
16.2雙方約定的中間驗收部位為：________________________________
第十七條試車(應按承包范圍確定)
17.1設備安裝工程具備單機無負荷試車條件，乙方組織試車，并在試車48小時前通知甲方代表，通知包括試車內容、時間、地點。乙方準備試車記錄。甲方為試車提供必要條件。試車通過，甲方代表在試車記錄上簽字。
17.2設備安裝工程具備聯動無負荷試車條件(如乙方承包時)，甲方組織試車，并在試車48小時前通知乙方，通知包括試車內容、時間、地點和對乙方應作準備工作的要求。乙方按要求做好準備工作和試車記錄。試車通過，雙方在試車記錄上簽字。
17.3雙方責任：
由于設計原因(包括設備的選型)試車達不到驗收要求，甲方負責修改設計，乙方按修改后設計重新安裝。甲方承擔修改設計、拆除及重新購置安裝的經濟支出，工期相應順延。
由于設備制造原因試車達不到驗收要求，設備由甲方采購時，應按本協議條款第23條執行。設備由乙方采購時，應按本協議條款第24條執行。
由于乙方施工原因試車達不到驗收要求，甲方代表在試車后24小時內提出修改意見。乙方修改后重新試車，承擔修改和重新試車的費用，工期不予順延。
試車費用除已包括在合同價款之內或協議條款另有約定的，均由甲方承擔。
甲方代表未在規定時間提出修理意見，或試車合格不在試車記錄上簽字，試車結束24小時后，記錄自行生效，乙方可繼續施工或辦理竣工手續。
第十八條驗收和重新檢驗
甲方代表不能按時參加驗收或試車，須在開始驗收或試車24小時之前向乙方提出延期要求，延期不能超過兩天。甲方代表未能按以上時間提出延期要求，不參加驗收或試車，乙方可自行組織驗收或試車，甲方應承認驗收或試車記錄。
無論甲方代表是否參加驗收，當其提出對已經隱蔽工程的前一道工序重新檢驗的要求時，乙方應按要求進行剝露，并在檢驗后重新進行覆蓋或修復。檢驗合格，甲方承擔由此發生的經濟支出，賠償乙方損失，并相應順延工期。檢驗不合格，乙方承擔發生的費用，工期也予順延。
第十九條合同價款的調整。發生下列情況之一時，工程承包造價可做調整：________________
第二十條預付工程款
預付工程款的時間和比例及開始抵扣工程款的時間和比例，按國家和本市有關主管部門現行規定執行。
20.1在合同簽訂后，甲方預付工程款的時間，比例及甲方按建筑(安裝)工程工作量開始抵扣工程款的時間、比例雙方約定如下：__________________。
20.2甲方不按時預付工程款，乙方在約定預付時間10天后向甲方發出要求預付的通知，甲方收到通知后仍不能按要求預付，甲方從應付之日起向乙方支付應付款的利息并承擔違約責任。
第二十一條工程量的核實確認
21.1乙方按工程進度提交已完工程量報告的時間和要求：__________________________
21.2甲方核實已完工程量報告的時間和要求：____________________________________
第二十二條工程款(進度款)支付
22.1工程款(進度款)支付的時間和方式：_________________________
22.2凡屬本協議條款第19條發生的合同價款調整內容，導致合同價款增減時，其工程款(進度款)同期調整后支付。
22.3甲方違約責任：
甲方不按時支付工程款(進度款)，乙方在約定支付時間10天后向甲方發出要求付款的通知，甲方收到乙方通知后仍不能按要求付款，經乙方同意并簽訂協議，甲方可延期支付工程款(進度款)。協議須明確約定付款日期和從甲方計量簽字后第11天起計算應付工程款(進度款)的利息。
甲方收到乙方通知后無支付能力，導致施工無法進行，乙方可認為甲方已部分或全部解除合同，由甲方承擔違約責任，并按本協議條款第39條工程停建或緩建規定執行。
第二十三條甲方供應材料設備
23.1按雙方約定(招標發包工程按招標文件確定)的甲方供應材料設備一覽表(附后)。
甲方按供應材料設備一覽表，向乙方提供材料設備及其產品合格證明。甲方代表在所供材料設備驗收24小時前將通知送達乙方，乙方派人與甲方一起驗收。
23.2違約責任：
甲方供應材料設備，乙方派人參加驗收后妥善保管，甲方支付相應保管費用。發生損壞丟失，由乙方負責賠償。
甲方不按規定通知乙方驗收，乙方不負責材料設備的保管，損壞丟失由甲方負責。
甲方供應的材料、設備發生與一覽表不符時，雙方約定如下：
1.材料設備單價與一覽表不符：____________________
2.材料設備的種類、規格、質量等級與一覽表不符：______________
3.供應材料與一覽表規格型號不符：________________
4.到貨地點與一覽表不符：________________________
5.供應數量與一覽表不符：________________________
6.供應時間早于一覽表約定的日期：________________
因以上原因或遲于一覽表約定供應時間，由甲方承擔相應的經濟支出。發生延誤，相應順延工期，甲方賠償由此造成的乙方損失。
經乙方檢驗通過之后發現有與一覽表的規格、質量等級不符的(設備經試車后)情況，甲方仍應承擔重新采購及拆除和重建的經濟支出，并相應順延工期。
第二十四條乙方采購材料設備
24.1乙方按照設計和規范要求采購工程需要的材料設備，并提供產品合格證明。在材料設備到貨24小時前通知甲方代表驗收。
24.2違約責任：
對乙方采購材料設備與設計和規范要求不符的產品，甲方代表拒絕驗收，由乙方按甲方代表要求的時間運出施工現場，重新采購符合要求的產品，承擔由此發生的費用，工期不予順延。
甲方不能按時到場驗收，驗收后發現材料設備(設備經試車后)不符合規范和設計要求，仍由乙方修復或拆除及重新采購，并承擔發生的費用，賠償甲方的損失。由此延誤的工期相應順延。
24.3乙方需使用代用材料時，須經甲方代表批準方可使用，由此增減的費用雙方議定。
第二十五條設計變更
施工中甲方對原設計進行變更，經批準后，應在變更前15天(重大設計變更前20天)向乙方發出書面變更通知，乙方按通知進行變更，否則，乙方有權拒絕變更。因變更導致的經濟支出和乙方損失，由甲方承擔，延誤的工期相應順延。
施工中乙方對原設計提出的變更要求，經甲方和有關單位批準后方可實施。乙方未經批準不得擅自變更設計，否則，因變更導致的經濟損失，由乙方承擔，工期不予順延。
第二十六條確定變更價款
根據工程承包方式及本協議條款第25條發生的設計變更、并按第22條中確定的工程款(進度款)支付方式支付工程變更價款：
26.1乙方收到變更通知后5天內(重大變更10天內)提出變更價款報告的完整資料。
26.2甲方收到變更價款報告之日起5天內(重大變更10天內)予以簽認，無正當理由不簽認時自變更價款報告送達之日起10天自行生效，由此延誤的工期相應順延。
26.3雙方對變更價款不能達成一致意見時，按第30條約定的辦法解決。
第二十七條竣工驗收
工程具備竣工驗收條件，乙方按國家和本市工程竣工有關規定，向甲方代表提供完整竣工資料和竣工驗收報告。按本協議條款第4條約定向甲方提交竣工圖。甲方代表收到竣工驗收報告后，在協議條款約定時間內組織有關部門驗收(群體工程以單位工程為準)，并在驗收后5天內給予批準或提出修改意見。乙方按要求修改，并承擔由自身原因造成修改的費用。
甲方代表在收到乙方送交的竣工驗收報告后10天內無正當理由不組織驗收，或驗收后5天內不予批準且不能提出修改意見，可視為竣工驗收報告已被批準。
竣工日期為乙方送交竣工驗收報告的日期，需修改后才能達到竣工要求的，應為乙方修改后提請甲方驗收的日期。
甲方不能按約定日期組織驗收，應從約定期限最后一天的次日起承擔工程保管責任及應支付的費用。
因特殊原因，部分單位工程和部位須甩項竣工時，雙方訂立甩項竣工協議，明確各方責任。
甲、乙雙方辦理工程竣工驗收手續后，甲方于5日內按有關規定向質量監督機構申報竣工工程質量核定，取得《建設工程質量合格證書》。經核定工程質量不合格時，應予返修重新進行核定，竣工日期相應順延。
第二十八條竣工結算
甲乙雙方辦理工程竣工驗收手續后，應按照施工合同簽訂的承包方式，及約定的工程價款變更方式，由雙方進行工程竣工結算(群體工程以單位工程為準)。
28.1乙方在竣工工程驗收后15天內向甲方遞交竣工結算報告及完整的結算資料。
28.2甲方自簽收竣工結算報告資料之日起15天內提出審核意見并予以簽認，取得《建設工程質量合格證書》后撥付工程尾款。
28.3乙方收到工程結算尾款后15天內將竣工工程交付甲方。
28.4由于甲方不能支付工程尾款，乙方可留置部分或全部工程，予以妥善保護，由甲方承擔保護費用。該工程視同進入工程保修期。
甲方無正當理由收到竣工結算報告后30天內不辦理結算，從第31天起按施工企業向銀行計劃外貸款的利率支付拖欠工程款額的利息，并承擔違約責任。
28.5由于乙方不能按時向甲方遞交竣工結算報告及完整的結算資料，造成工程款不能及時結算時，應承擔違約責任；在取得《建設工程質量合格證書》后15天內將竣工工程交付甲方使用，并承擔工程保修責任。
第二十九條保修
乙方應按國家和本市有關規定進行保修。保修工作的實施，乙方在收到工程竣工結算尾款后，將工程交付甲方的同時，與甲方簽訂工程保修合同(群體工程以單位工程為準)，并向甲方交付保修抵押金(或在結算工程尾款時抵扣)。
第三十條爭議
甲、乙雙方發生爭議時，可以通過協商或者申請施工合同管理機構會同有關部門調解。不愿通過協商或調解不成的，可以采取下列一種方式解決：
第一種爭議解決方式：向________仲裁委員會申請仲裁；
第二種爭議解決方式：向________人民法院起訴。
雙方約定按第____種爭議解決方式解決。
第三十一條違約
甲方代表不能及時給出必要指令、確認、批準，不按合同約定履行自己的各項義務、支付款項及發生其它使合同無法履行的行為，應承擔違約責任(包括支付因其違約導致乙方增加的經濟支出和從應支付之日起計算的應支付款項的利息等)，相應順延工期；按協議條款約定支付違約金和賠償因其違約給乙方造成的窩工等損失。
乙方不能按合同工期竣工，施工質量達不到設計和規范的要求，或發生其它使合同無法履行的行為，甲方代表可通知乙方，按協議條款約定支付違約金，賠償因其違約給甲方造成的損失。
除非雙方協議將合同終止，或因一方違約使合同無法履行，違約方承擔上述違約責任后仍應繼續履行合同。
因一方違約使合同不能履行，另一方欲中止或解除全部合同，應提前10天通知違約方后，方可中止或解除合同，由違約方承擔違約責任。
第三十二條索賠
甲方未能按合同約定履行自己的各項義務、支付各種費用、順延工期、賠償損失，乙方可以書面形式按以下規定向甲方索賠：
1.有正當索賠理由，且有索賠事件發生時的有關證據；
2.索賠事件發生后20天內，向甲方發出要求索賠的通知；
3.甲方在接到索賠通知后10天內給予批準，或要求乙方進一步補充索賠理由和證據，甲方在10天內未予答復，應視為該項索賠已經批準。
第三十三條安全施工
乙方按有關規定，采取嚴格的安全防護措施，承擔由于自身安全措施不力造成事故的責任和因此發生的費用。非乙方責任造成的傷亡事故，由責任方承擔責任和有關費用。
發生重大傷亡事故，乙方應按有關規定立即上報有關部門并通知甲方代表。同時按政府有關部門要求處理。甲方為搶救提供必要條件。發生的費用由事故責任方承擔。
乙方在動力設備、高電壓線路、地下管道、密封防震車間、易燃易爆地段以及臨街交通要道附近施工前，應向甲方代表提出安全保護措施，經甲方代表批準后實施。由甲方承擔防護措施費用。
在有毒有害環境中施工，甲方應按有關規定提供相應的防護措施，并承擔有關的經濟支出。
第三十四條專利技術、特殊工藝、合理化建議：__________________________
第三十五條地下障礙和文物
乙方在施工中發現文物、古墓、古建筑基礎和結構、化石、錢幣等有考古、地質研究等價值的物品或其它影響施工的地下障礙物時，應在4小時內通知甲方代表。雙方報告有關管理部門和采取有效保護措施。并按有關管理部門具體規定處置。甲方承擔由此發生的費用，延誤的工期相應順延。
第三十六條工程分包
乙方可按投標書約定分包部分工程。
乙方與分包單位簽訂分包合同后，將副本送甲方代表。分包合同與本合同發生抵觸，以本合同為準。
分包合同不能解除乙方任何義務與責任。乙方應在分包場地派駐相應監督管理人員，保證合同的履行。分包單位的任何違約或疏忽，均視為乙方的違約或疏忽。
工程分包價款除雙方另有約定，應由乙方與分包單位結算。
第三十七條不可抗力
不可抗力應以國家和本市有關主管部門正式發布為準。
不可抗力發生后，乙方應迅速采取措施，盡力減少損失，并在24小時內向甲方代表通報受害情況，災害繼續發生，乙方應每隔10天向甲方報告一次災害情況，直到災害結束。
甲方應對災害處理提供必要條件。
因災害發生的費用由雙方分別承擔：
1.工程本身的損害由甲方承擔；
2.人員傷亡由其所屬單位負責，并承擔相應費用；
3.造成乙方設備、機械的損壞及停工等損失，由乙方承擔；
4.所需清理修復工作的責任與費用的承擔，雙方另簽補充協議約定。
第三十八條保險(如有時)。保險內容、保險金額、由誰辦理和承擔費用約定如下：________________
投保后發生事故，乙方應在15天內向甲方提供損失情況和估價的報告，如損害繼續發生，乙方在15天后每10天報告一次，直到損害結束。
第三十九條工程停建或緩建
39.1由于政策變化、不可抗力及甲乙雙方之外原因導致工程停建或緩建，使合同不能繼續履行，乙方應妥善做好已完工程和已購材料、設備的保護和移交工作；按甲方要求將自有機構設備和人員撤出施工現場。甲方應為乙方撤出提供必要條件，支付以上的經濟支出，并按合同規定支付已完工程價款和賠償乙方有關損失。已經訂貨的材料、設備由訂方負責退貨，不能退還的貨款和退貨發生的費用，由甲方承擔。但未及時退貨造成的損失由責任方承擔。
39.2由于甲乙任何一方不能按所簽合同履約，導致工程停建或緩建，造成的損失由責任方承擔。
第四十條合同生效與終止
40.1本合同自訂立之日起生效。
40.2乙方收到工程竣工結算尾款、交付竣工工程，雙方已簽訂工程保修合同，乙方向甲方交付保修抵押金后，本合同即告終止。
第四十一條合同份數
41.1本合同正本兩份具有同等效力，由甲乙雙方分別保存。
41.2本合同副本____份。
發包方(章)承包方(章)
法定代表人：法定代表人：____________
簽約日期：_________簽約日期：____
工商行政管理機關鑒證意見：_______
經辦人：_________________________
鑒證機關(章)___________________
____________年_______月_______日
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